Hallo zusammen und herzlich willkommen zu diesem Webinar über die Rolle der Pflegekraft bei der Behandlung chronischer Nierenerkrankungen bei Katzen. Zunächst möchte ich mich kurz vorstellen, damit Sie verstehen, warum ich heute über dieses Thema spreche. Ich habe sieben Jahre lang für die Feline Healthy Ageing Clinic der Universität Liverpool gearbeitet, ein Forschungsprojekt zum Thema „Wie altern Katzen?“.
Wir untersuchten die Katzen ab dem siebten Lebensjahr alle sechs Monate und untersuchten alle Aspekte des Alterns. Wie Sie sich vorstellen können, war chronische Nierenerkrankung eine der häufigsten Erkrankungen, auf die wir stießen. Ich werde Ihnen einen kleinen Überblick über chronische Nierenerkrankungen geben und anschließend über die Rolle der Tierarzthelferinnen sprechen.
Das ist natürlich einer der Hauptpunkte dieses heutigen Webinars. Wir werden uns eingehend damit befassen, was wir als Pflegekräfte tun können, um diese Patienten zu betreuen, und wie wir sie im Rahmen einer praktischen Überwachung unterstützen können. Auch das Ernährungsmanagement spielt, wie wir wissen, eine wichtige Rolle bei der Behandlung chronischer Nierenerkrankungen, daher werde ich auch darauf eingehen.
Anschließend gehe ich auf die Aufklärung und Unterstützung des Besitzers ein und befasse mich auch mit Palliativpflege. Sie wissen sicher alles über Nierenerkrankungen und verstehen die Pathophysiologie von Nierenerkrankungen, aber ich werde nur kurz darauf eingehen, damit wir das von Anfang an im Gedächtnis behalten. Wir wissen, dass die Hauptaufgabe der Niere darin besteht, den Flüssigkeitshaushalt im Körper zu regulieren.
Sie sind auch für die Regulierung von Blutdruck und Flüssigkeitshaushalt verantwortlich. Die Nieren sind außerdem für den Elektrolythaushalt zuständig, der für die Zell- und Organfunktionen von entscheidender Bedeutung ist. Sie tragen auch zum Säure-Basen-Haushalt bei, regulieren also den pH-Wert und die Ausscheidung von Abfallprodukten wie Ammoniak und Harnstoff. Außerdem sind die Nieren für die Ausscheidung bestimmter Medikamente, die Produktion von Erythropoietin und die Aktivierung von Vitamin D durch den Kalzium- und Phosphorstoffwechsel verantwortlich.
Die Nieren haben eine sehr wichtige Aufgabe im Körper. Und was genau passiert, wenn die Nieren ihre Funktion einstellen? Was passiert mit den Nieren, wenn sie versagen? Es beginnt mit einem allmählichen, irreversiblen Verlust der Nephrone, also der Filtereinheiten.
Die Nieren beginnen dann mit der Hyperfiltration, indem sie die Arteriolen der Kugelarterie erweitern und so den Kapillardruck und das Nierenplasma erhöhen. Dieser Prozess der Beseitigung der grauen Abfallstoffe führt jedoch auch zu einer Zerstörung der Kapillaren und einem Proteinverlust. Die erhöhte Kugelfiltrationsrate steigert also die Beseitigung der Abfallstoffe, aber es entsteht dieser Druck, der wiederum zu einer Zerstörung der Kapillaren und einem Proteinverlust führt. Dieses Protein wird nun von den Epithelzellen resorbiert, abgebaut und gelangt als Aminosäure wieder ins Blut.
Durch den Abbau des Proteins werden jedoch Sauerstoffradikale freigesetzt, die die Freisetzung entzündungsfördernder Zytokine stimulieren können. Diese Entzündung schädigt dann die Epithelzellen. Dieser Kapillardruck führt dann zur Vernarbung und zum Verschluss dieser Kapillaren.
Und das führt dann zur tubulären Nierenfibrose, dem Kennzeichen der CKD. Was also zunächst kompensatorisch beginnt, führt zu weiteren Nierenschäden – ein Teufelskreis. Und die Entwicklung der chronischen Nierenerkrankung wird durch diesen Kreislauf aus Hyperfiltration, Protein-Harnstoff, Entzündung und Fibrose vorangetrieben.
Und wie erkennen wir, dass diese Katzen eine chronische Nierenerkrankung haben? Klinische Anzeichen, die wir bei diesen Patienten wahrscheinlich beobachten werden – und ich bin mir sicher, dass Ihnen das sehr bewusst ist –, sind Gewichtsverlust als einer der häufigsten Faktoren. Appetitlosigkeit und Anorexie können dazu führen, dass sich die Katzen leicht übel fühlen, das Futter verweigern und beim Futter wählerischer werden.
Auch Erbrechen kann auftreten. Beim Abtasten können wir eine Veränderung der Nierengröße feststellen. Dehydration. Wir sehen diese Katzen also und sie sehen offensichtlich dehydriert aus.
Der Besitzer berichtet möglicherweise, dass die Katze mehr trinkt und mehr uriniert. Bei unserer vollständigen körperlichen Untersuchung, wenn wir alle unsere Diagnosen durchführen, stellen wir möglicherweise eine systemische Hypertonie fest. Bei unseren Katzen mit chronischer Nierenerkrankung werden wir wahrscheinlich einen niedrigen Ultraschallwert feststellen.
Der niedrige Ultraschallwert ist ein erstes Anzeichen dafür, dass etwas nicht stimmt. Es kommt zu Muskelschwund, insbesondere im Verlauf der Erkrankung, der sehr stark sein kann. In schweren Fällen kann es auch zu Mundgeruch, also Geschwüren im Mund, und dem typischen Nierengeruch, der an eine Urämie erinnert, kommen.
Und die Katzen können lethargisch sein, ihr Fell ist in schlechtem Zustand, sie fühlen sich einfach allgemein etwas unwohl und kümmern sich nicht besonders gut um sich selbst. Ich habe nur einige Daten aus der Feline Healthy Ageing Clinic entnommen. Bei 11 % unserer Katzen wurde innerhalb der ersten paar Jahre eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert, also bei der Aufnahme der Katzen im Alter zwischen 7 und 10 Jahren.
Also ziemlich jung. Wir haben bei einigen dieser Katzen eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert. Zwei der am stärksten damit in Zusammenhang stehenden Verhaltensweisen der Besitzer waren das Schnüffeln am Futter, das Weggehen und das Zurücklassen von Futter im Napf. Dies könnten die ersten möglichen Signale für den Besitzer sein, die darauf hinweisen, dass etwas nicht stimmt.
Wie diagnostizieren wir eine Nierenerkrankung? Wir werden eine ausführliche Anamnese und eine Untersuchung durchführen. Wir werden alle Informationen vom Besitzer einholen und im weiteren Verlauf detaillierter auf Fragebögen und ähnliches eingehen. Unsere Urinanalyse, ein Ultraschall und ein Urin-Protein-Kreatinin-Verhältnis werden durchgeführt.
Wir haben auch unsere Bluttests, also unsere Serumbiochemie, SDMA und Elektrolyte, für unsere Hämatologie. Und wir werden auf jeden Fall auch einmal den Blutdruck messen, um auf systemische Hypertonie zu prüfen. Die irische Website von Iris bietet wirklich gute Richtlinien zur CKD-Stadieneinteilung für Katzen und Hunde. Dort gibt es einen QR-Code, der Sie direkt auf die Seite führt. Sie können aber auch einfach „Iri Kidney Staging“ googeln und werden direkt auf die Website weitergeleitet. Es ist eine großartige Ressource.
Und dann gibt es noch unsere Behandlungsmöglichkeiten. Als Tierarzthelfer können wir chronische Nierenerkrankungen natürlich nicht diagnostizieren. Wir können keine offiziellen Behandlungspläne erstellen, das liegt einfach nicht in unserem Zuständigkeitsbereich. Darüber könnten wir sicher stundenlang reden. Aber ich denke, es ist wichtig, dass wir den gesamten Prozess der Diagnose und Behandlung kennen und dieses Wissen wirklich haben, damit wir die Besitzer bestmöglich unterstützen können.
Und natürlich ist die Ernährung das Wichtigste, um das Fortschreiten einer CNI zu verlangsamen. Darauf werde ich im weiteren Verlauf noch näher eingehen. Außerdem gibt es Optionen für Phosphorbinder und Kaliumpräparate.
Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist sehr wichtig. Wir werden kurz auf die diesbezügliche Aufklärung der Tierhalter eingehen. Anschließend können wir Appetitanreger einsetzen und im weiteren Verlauf der CNI eine intensivere medizinische Betreuung gewährleisten. Auch die Palliativversorgung sollte berücksichtigt werden.
Wenn es zu Ende geht und diese Katzen sich in einem wirklich schweren Stadium der Nierenerkrankung befinden, ist Palliativpflege etwas, worüber wir unbedingt mit unseren Besitzern sprechen müssen. Ich werde später noch etwas ausführlicher darauf eingehen. Als registerWas sind unsere Grundprinzipien, was müssen wir als Tierarzthelferin bei der Pflege unserer Katzen, bei denen eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert wurde, unbedingt beachten? Zunächst einmal müssen wir an der tierärztlichen Leitung arbeiten.
Wie gesagt: Wir können chronische Nierenerkrankungen nicht einfach diagnostizieren und Behandlungspläne erstellen. Daher ist es wichtig, dass wir eine enge Beziehung zum Praxisteam pflegen, damit dieses weiß, wie die Pflegekräfte mit chronischen Nierenerkrankungen umgehen. Die Tierärzte können eine enge Beziehung und eine gute Kommunikation zwischen den Mitarbeitern aufbauen, um alle Befunde zu melden und die Patienten zu überwachen. Die Pflegekräfte können die Behandlungspläne mit den Besitzern überwachen und abschließen und diese Informationen anschließend zurückmelden.
Wir wollen uns, wie gesagt, auf die Überwachung konzentrieren, nicht auf die Diagnose. Unsere Hauptaufgabe besteht darin, klinische Trends zu verfolgen. Wir stellen sicher, dass wir alles genau dokumentieren. Wenn wir etwas bemerken, das uns Sorgen bereitet oder das wir für nötig halten, einen Tierarzt aufzusuchen, geben wir die Bedenken weiter und kommunizieren mit dem Team.
Die Aufklärung und Unterstützung der Besitzer ist ein wichtiger Teil dieses Prozesses. Es geht darum, sie in Sachen Ernährung zu beraten, sicherzustellen, dass sie alle Medikamente einnehmen, sie zu fragen, ob es Probleme gibt, und ihnen die Möglichkeit zu geben, sich an die Tierpflegerin zu wenden und ehrlich und offen zu sein, wenn sie Probleme haben. Denn wir wollen nicht, dass diese Besitzer stillschweigend leiden und den Behandlungsplan nicht umsetzen können.
Wir möchten sicherstellen, dass sie mit uns sprechen und sich uns öffnen können. Daher können wir ihnen vielfältige Beratungsangebote machen, auf die ich im Folgenden noch näher eingehen werde. Unser Hauptaugenmerk als Tierarzthelferinnen liegt natürlich immer auf dem Wohl und der Lebensqualität unserer Patienten.
Wir setzen uns für die Katze ein, wir erkennen, wann eine palliativere oder unterstützende Pflege angebracht sein könnte, und wir sprechen auch mit den Besitzern darüber. Es kann verschiedene Gründe dafür geben, warum unser CKD-Patient in Ihre Ambulanz gekommen ist und Sie nun mit der Überwachung des Patienten beginnen müssen. Die chronische Nierenerkrankung könnte beispielsweise bei einer Routineuntersuchung festgestellt worden sein, oder der Tierarzt hat dem Besitzer geraten, zu einer Krankenschwester zu kommen, um sein Alter zu überprüfen. Er hat den Besitzer dazu angehalten, Blut- und Urinuntersuchungen durchführen zu lassen, damit die Krankenschwester den Besitzer mit einigen Katzenstammzellen nach Hause schicken und den gesamten Prozess mit ihm durchgehen kann.
Oder die Diagnose wurde vom Tierarzt gestellt und dieser hat sie zur Überwachung und zum Behandlungsplan an die Pflegekraft überwiesen. Normalerweise geschieht dies so: Der Tierarzt diagnostiziert die Nierenerkrankung, erstellt einen Behandlungsplan und übergibt die Sache dann an die Pflegekraft, die den Behandlungsplan überwacht und mit dem Besitzer durchgeht. Die klinische Überwachung spielt dabei eine große Rolle. Deshalb möchten wir diese Katzen regelmäßig sehen, je nachdem, in welchem Stadium ihrer Nierenerkrankung sie sich befinden. Wir untersuchen sie möglicherweise alle 6 Monate, alle 3 Monate oder vielleicht sogar einmal im Monat.
Je nachdem, in welchem Stadium sich die Katze befindet, ist die klinische Überwachung eine der Aufgaben, bei denen Tierarzthelfer eine wichtige Rolle spielen können. Bei chronischer Nierenerkrankung ist meiner Meinung nach die regelmäßige Gewichtsmessung das Wichtigste. Wir können den Besitzer nun dazu anregen, sich auch zu Hause regelmäßiger zu wiegen.
Wir möchten die Katze in der Klinik untersuchen und regelmäßig wiegen. Wir möchten den Besitzer aber auch dazu anhalten, sie zu Hause zu wiegen, vielleicht alle zwei Wochen oder so. Wir überprüfen den Flüssigkeitshaushalt, die Schleimhäute und die Kapillaren in Echtzeit und achten auf Hautfalten. Das kann ziemlich schwierig sein, insbesondere bei älteren Katzen, deren Haut möglicherweise ihre Elastizität und Muskulatur verloren hat. Die Haut hängt dann etwas stärker, sodass es mit zunehmendem Alter ziemlich schwierig werden kann. Muskelzustandsbewertung in 2. Ich habe dazu noch eine weitere Folie, die ich ausführlicher mit Ihnen durchgehen werde.
Blutdruck, regelmäßige Blutdruckkontrollen. Wenn wir wissen, dass die Katze eine chronische Nierenerkrankung hat, wissen wir, dass die Fähigkeit der Niere, den Blutdruck aufrechtzuerhalten, wahrscheinlich verringert ist. Daher wollen wir den Blutdruck genau im Auge behalten. Wir möchten, dass der Besitzer regelmäßig Urinproben mitbringt. Bei jedem Termin sollte er also unbedingt etwas Katzenfutter dabei haben. Oder wir können mit dem Tierarzt sprechen und ihn bitten, bei der Katze eine Zystozentese durchzuführen, damit wir den Urin überwachen können. Und dann gibt es natürlich noch Blutproben. Wir werden regelmäßig die Elektrolyte und die biochemischen Parameter im Auge behalten, um sicherzustellen, dass keine Anämie vorliegt.
Blutproben können von Tierarzthelferinnen nach Rücksprache mit dem Tierarzt entnommen werden, sofern dieser damit einverstanden ist, dass Sie weiterhin überwachen, Blutproben entnehmen und die Informationen weitergeben. Anschließend erfolgt die medizinische Behandlung, die wiederum im Wesentlichen vom Tierarzt durchgeführt wird. Der Tierarzt erstellt den Behandlungsplan, aber wir können den Besitzer dabei unterstützen, sicherzustellen, dass er mit der Medikation gut zurechtkommt und ob es Probleme gibt.
Und schließlich haben wir auch noch die Palliativversorgung, auf die ich gegen Ende dieser Präsentation noch näher eingehen werde. Lassen Sie uns also auf jeden Aspekt der Überwachung etwas genauer eingehen. Regelmäßige Gewichtskontrollen sind, wie bereits erwähnt, sehr wichtig.
Und wenn die Katze unglücklich ist und Sie an diesem Tag nur eines erreichen können, konzentrieren Sie sich auf das Gewicht. Und der Körperzustand ist verschwunden. Hier ist ein kleines Bild aus einem kürzlich veröffentlichten Artikel von Christine Pye.
Er war Doktorand an der Feline Healthy Ageing Clinic und hat den Body Condition Score und den Muskelkonditionswert unserer Katzen im Alter untersucht. Dabei handelt es sich um allgemein alternde Katzen. Man kann deutlich erkennen, dass die kranken Katzen im Vergleich zu den gesunden Katzen (orange) schneller und deutlicher an Gewicht verloren. Daher ist es sehr wichtig, dass wir das Gewicht dieser Patienten überwachen und auch die prozentuale Veränderung berechnen.
Und wirklich alles unter 5 % werden wir genau beobachten, insbesondere bei unseren Katzen, die sich in diesen späteren Stadien befinden. Und das über einen Zeitraum von 6 Monaten. Alles unter 5 % innerhalb von 6 Monaten werden wir also ein wenig hinterfragen und im Auge behalten. Alles über 5 %, also 5 bis 10 %, werden wir etwas genauer untersuchen, um herauszufinden, was da los ist.
Wir werden möglicherweise zusätzliche Diagnosen durchführen. Wir möchten mit dem Tierarzt sprechen und ihm die Informationen mitteilen, um zu sagen: „Schauen Sie, diese Katze verliert zu schnell viel Gewicht, sie bekommt das richtige Futter usw.“ usw.
Ich denke, wir müssen vielleicht noch weitere Untersuchungen durchführen. Ich berechne den Prozentsatz. Es ist ganz einfach. Ich spiele Ihnen einfach dieses kleine Video ab, um Ihnen zu zeigen, wie Sie die prozentuale Gewichtsveränderung Ihrer Katzen in der Klinik berechnen. In diesem Video zeige ich Ihnen, wie Sie die prozentuale Gewichtsveränderung Ihrer Katzen berechnen.
Wir beginnen mit dem aktuellen Gewicht der Katze. Wir teilen es durch ihr vorheriges Gewicht und multiplizieren es dann mit 100.
Wir nehmen dann diese Zahl und subtrahieren sie um 100. Das ergibt eine prozentuale Veränderung. Für die Katze ergibt das -9.1 %.
Alles über einen Gewichtsverlust von 5 % in sechs Monaten würde uns etwas beunruhigen, und wir werden weitere Fragen stellen und möglicherweise weitere Untersuchungen durchführen. Und dann haben wir noch die Bewertung des Muskelzustands, ein wirklich wertvoller Parameter, den wir von unseren Katzen erhalten können. Und noch einmal, nur ein weiteres Bild hier aus der kürzlich veröffentlichten Arbeit: Sie können sehen, dass die kranken Katzen viel schneller und dramatischer Muskeln verloren als die gesunden Katzen.
Daher ist es sehr wichtig, den Muskelzustand zu überwachen. Ich fand es anfangs ziemlich schwierig, den Muskelaufbau zu verstehen, als ich damit anfing. Ich denke, es ist sehr hilfreich, mit dem Muskelaufbau bei gesunden Katzen zu beginnen. Wenn man also eine Katze unter Narkose hat, tastet man zunächst die Muskeln im Schulterbereich ab und untersucht sie. Dann beginnt man entlang der Wirbelsäule und tastet die Muskeln dort ab.
Und dann überprüfen wir auch noch einmal die Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur, um sicherzustellen, dass diese Ihnen als Orientierung dienen. Die WSAVA bietet Ihnen eine wirklich gute visuelle Orientierung und hilft Ihnen auch bei der Bewertung des Muskelzustands. Um mit der Bewertung des Muskelzustands zu beginnen, ertasten Sie zunächst den Sagittalkamm und untersuchen dann die Muskeln über der Schulterregion. Anschließend scannen Sie die Wirbelsäule entlang und ertasten die Muskeln dort.
Und dann überprüfen wir auch die Gesäßmuskulatur sowie die hintere Oberschenkelmuskulatur, direkt hinter dem Femur, um sicherzustellen, dass diese Muskeln in Ordnung sind. WSAVA bietet auf seiner Website eine sehr gute visuelle Hilfestellung. Wenn wir über Muskelschwund nachdenken, gibt es zwei verschiedene Arten von Muskelschwund.
Wir haben Sarkopenie und Kachexie. Sarkopenie ist also ein normaler Teil des Alterns, ein altersbedingter Verlust an Skelettmuskulatur. Je älter man wird, desto mehr Muskelmasse verliert man, was zu Muskelschwäche führt und die Lebensqualität beeinträchtigen kann.
Es hat auch erhebliche Auswirkungen auf das Überleben, also die Art der Verschlechterung des Muskelzustands. Je geringer die Überlebenschancen, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie auf das, was noch kommt, hinweisen. Aber es kann durch optimale Ernährung minimiert werden. Das ist Sarkopenie, ein normaler Teil des Alterns.
Und dann gibt es noch die Caexie, ein komplexes Syndrom mit Muskel- und Fettabbau. Es wird oft durch Stoffwechselveränderungen verursacht und ist mit Auszehrungskrankheiten verbunden. Chronische Nierenerkrankungen sind eine dieser Auszehrungskrankheiten. In späteren Stadien einer chronischen Nierenerkrankung wird dieser Abbau deutlich sichtbar. Wir erleben recht häufig eine Art Erschlaffung des Körpers, falls Sie das verstehen.
Und Ernährung kann nur vorbeugen, nicht minimieren. Deshalb müssen wir bei Muskelschwund sehr genau auf die Ernährung achten. Dies sind nur ein paar weitere Bilder von Muskelschwund, den wir bei unseren Patienten beobachtet haben, und das hier ist ein Video. An der Wirbelsäule, im Bereich der Lendenwirbelsäule, ist ein wirklich starker Muskelschwund zu erkennen.
Es ist wirklich schwer, es auf einem Foto oder Video festzuhalten, aber auf diesem ersten Bild sieht man besonders gut, wo wir im Schulterbereich einen starken Muskelschwund haben. Kommen wir nun zum Blutdruck. Ich dachte, ich mache einfach eine kleine Folie mit ein paar Tipps zum Thema Blutdruck. Es gibt auch viele katzenfreundliche Tipps und Dinge, die ich in dieses Webinar einbauen könnte, aber es ist ziemlich schwierig, alles unterzubringen.
Der Blutdruck ist, wie bereits erwähnt, sehr wichtig. Wir sollten ihn bei jedem Besuch der Katzen überprüfen. Wir sollten uns ausreichend Zeit nehmen.
Planen Sie für diese Termine ausreichend Zeit ein, wenn Sie Ihre Kontroll- und Überwachungstermine wahrnehmen. Achten Sie darauf, dass sich die Katze ausreichend Zeit nimmt, sich an den Raum zu gewöhnen. Das senkt den erhöhten Blutdruck, der bei Katzen durch Stress entsteht. Wir verwenden einen 2.5 Zentimeter langen Hockinson-Penishusten, der eigentlich ein menschlicher Penishusten ist.
Ich glaube, man kann sie mittlerweile tatsächlich bekommen. Ich glaube, es ist Thames Medical, der sie verkauft, aber wir haben festgestellt, dass eine Manschette der Größe 2 meistens viel zu klein war, und eine Manschette der Größe 3 einfach zu groß. Wir haben unsere Ergebnisse also etwas angezweifelt und eine dieser 2.5 Zentimeter breiten Manschetten ausprobiert, und sie sind für die meisten Katzen perfekt.
Ich kann Ihnen nur wärmstens empfehlen, sich eines davon zu besorgen. Sie haben auch einen wirklich schönen Klettverschluss. Sie sind wirklich schön.
Mineralische Zurückhaltung. Natürlich wollen wir die Katzen bei der Blutdruckmessung nicht festhalten oder niederdrücken. Wir wollen das Gliedmaß auf Herzhöhe halten, egal ob es sich um den Schwanz oder das Vorderbein handelt. Alkohol vermeiden wir komplett.
Wir verwenden kein Wundbenzin, Katzen können den Geruch nicht ausstehen. Es ist einfach ein sehr starker, beißender Geruch, der Katzen abschrecken und verärgern kann. Wir verwenden also einfach ein wenig Gel, befeuchten die Pfote oder den Schwanz damit und geben dann einen Tropfen Gel auf den Doppler. Damit sind wir ziemlich erfolgreich.
Und jetzt verwenden wir auf dem Bild keine Handseife, sondern füllen unser Ultraschallgel in eine leere Handseifeflasche. Natürlich reinigt man sie vorher gründlich, dann pumpt sie genau die richtige Menge Gel heraus und verhindert dieses schreckliche Spritzgeräusch, das entsteht, wenn man die Flasche vor der Katze schüttelt und sie einen anschaut und sich fragt: „Was machst du da bloß?“ Ein toller kleiner Tipp.
Wir führen immer mindestens fünf Messungen durch. Ich warte normalerweise, bis sich der Blutdruck einigermaßen stabilisiert hat, bevor ich diese Messungen durchführe. Oftmals ist der Blutdruck etwas höher, da sich die Katze erst an das Gefühl des Zusammenziehens an ihrem Bein und an das kalte Gel gewöhnt. Ich messe also ein paar Mal und beginne dann mit meinen fünf Messungen.
Und dann ermittle ich den Durchschnitt dieser Messungen. Und lasse die Manschette zwischendurch immer wieder los. Achte darauf, dass du sie zwischen den Messungen vollständig löst, damit der Blutfluss wieder vollständig fließen kann. Notiere immer deinen Blutdruck. Hier gibt es eine sehr schöne Tabelle von ISFM und Siva, die kleine Notizen enthält über die Position der Katze, warum, wo du den Blutdruck gemessen hast, welches Gerät du verwendet hast, wie stark der Husten war und für jede Art von Husten gibt es zehn Einträge.
Für den Blutdruck messe ich normalerweise fünf, aber man kann auch fünf bis zehn messen und dann den Durchschnitt berechnen. Diese Werte können dann ins Computersystem hochgeladen werden. So erhält man eine sehr gute visuelle Darstellung der Person, die die Katze vorletzter untersucht hat. Ich werde sicherstellen, dass ich die Ergebnisse der letzten Person kopiere, um Konsistenz zu gewährleisten. Sie sind also ein wirklich nützliches Hilfsmittel.
Und dann gibt es natürlich noch die diagnostischen Proben, also unsere Art der Überwachungsproben, Urinanalysen, die wir regelmäßig durchführen können. Wir können die Besitzer bitten, eine Probe aus der Katzentoilette zu nehmen, ihnen viele Tipps zur Reinigung der Katzentoilette geben, dafür sorgen, dass sie sie im Kühlschrank aufbewahren usw. usw.
Oder wir bitten den Tierarzt, uns bei der Durchführung einer Zystozentese zu unterstützen, da wir das nicht selbst tun können. Wir sind besser als Krankenschwestern tätig. Das können wir auch tun, aber eine Urinprobe ist für die Überwachung dieser Patienten entscheidend. Wir möchten auch einen Teststreifen verwenden, um Blut und Eiweiß zu untersuchen.
Unsere Nierenkatzen, unsere älteren Katzen im Allgemeinen, sind aufgrund der Dehydration und der Bewegungseinschränkung, die sie mit zunehmendem Alter wahrscheinlich nicht mehr so häufig ausüben, anfälliger für Harnwegsinfektionen. Es ist wichtig, auch auf Harnwegsinfektionen zu achten. Natürlich wollen wir das bei unserer SG im Auge behalten.
Wir überprüfen auch das Sediment. Das mache ich bei allen Katzen. Ich suche nach Kristallen, Leukozyten oder Blut im Urin, das auf eine Infektion hindeuten könnte. Außerdem gibt es körnige Zylinder, die in geringer Zahl recht häufig vorkommen. Wenn wir jedoch viele körnige Zylinder und hochkonzentrierte Zylinder in unserer Urinprobe finden, wie hier links auf dem kleinen Bild links, können diese auf Nierenveränderungen hinweisen. Es ist also gut, darauf zu achten.
Und natürlich überprüfen wir den Protein- und Kreatininwert unseres Urins. Und dann haben wir auch noch unsere Bluttests, und ich könnte wieder viele verschiedene Tipps für katzenfreundliche Bluttests geben. Wir verwenden viele Leckerlis, um Proben von unseren Katzen zu nehmen. Achten Sie immer darauf, dass Sie die Schnurrhaare nicht festhalten, sondern ihre Pfoten etwa 4 m auf dem Tisch stehen lassen und sie nicht zu fest einwickeln.
Wie gesagt, ich könnte noch viel detaillierter darauf eingehen, aber hier nur ein paar kleine Tipps. Anschließend führen wir unsere regelmäßige Kontrolle der Biochemie, Elektrolyte und Hämatologie durch. SDMA ist ein potenzieller Indikator, aber es gibt einige aktuelle Studien und eine Studie von Hardy aus dem Jahr 2023. Dort finden Sie einen Link zum Qala-Code in dieser Arbeit.
In vier Studien konnte kein klarer Vorteil von SDMA gegenüber Kreatinin festgestellt werden. Die meisten Daten zeigen also eine ähnliche diagnostische Leistung und einige sprechen sogar für Kreatinin hinsichtlich der Spezifität.
Fragezeichen bei SDMA: Wir machen das nicht in der Katzenklinik für gesundes Altern, wir konzentrieren uns nur auf unseren Kreatininwert, nicht auf Elektrolyte und natürlich auf alle anderen Überwachungsfaktoren. Regelmäßige Bluttests und Urinanalysen wollen wir in unseren Pflegekliniken anbieten. Und wir möchten unbedingt ständig Feedback von unseren Besitzern erhalten.
Wir können Fragebögen verwenden. Bei unseren Besitzern können wir allgemeine Fragebögen verwenden. Hier ist ein Beispiel von Siva, einer allgemeinen Gesundheitsuntersuchung für ältere Katzen. Es schadet nicht, bei der regelmäßigen Überwachung dieser Patienten weitere Fragen zu stellen, denn dann stellen wir möglicherweise fest, dass Komorbiditäten vorliegen, beispielsweise Arthritis.
Möglicherweise liegt eine Schilddrüsenüberfunktion oder Diabetes vor, wir wissen es nicht. Wir können uns bei der Untersuchung dieser Katzen dennoch ein Gesamtbild machen und eigene Fragebögen erstellen oder diese aus verschiedenen Online-Quellen beziehen. Es gibt viele verschiedene Quellen. Wir sollten aber unbedingt ihr körperliches Verhalten berücksichtigen, etwaige körperliche Veränderungen, etwaige Aktivitätsänderungen. Nutzen sie vielleicht nicht mehr den gesamten Platz im Haus, bleiben sie zurückgezogen, gehen sie nicht mehr so oft nach draußen?
Ess- und Trinkgewohnheiten sind für unsere Katzen mit Nierenerkrankungen besonders wichtig, insbesondere wenn sie Anzeichen von Übelkeit oder Ähnlichem zeigen. Trinken sie mehr, ändern sich die Umstände, beschleunigt sich die Nierenerkrankung möglicherweise? Auch das Toilettenverhalten – wir sollten das Katzenklo und allgemeine Verhaltensänderungen im Auge behalten. Sind sie also etwas gereizter als sonst, wünschen sie sich noch Aufmerksamkeit von ihrem Besitzer usw.
Usw. Sie sind wirklich gut, weil sie die Diagnose unterstützen und dem Besitzer helfen können, genau zu verstehen, wie sich seine Katze dadurch verändert. Sie klären den Besitzer darüber auf, was passiert, und helfen ihm zu wissen, worauf er achten muss. Viele unserer Besitzer würden uns sagen: „Oh, ich habe nie in Betracht gezogen, dass das dies bedeuten könnte, aber jetzt, nachdem ich den Fragebogen ausgefüllt habe, weiß ich es viel besser im Auge zu behalten.“
Es ist also eine wirklich einfache Möglichkeit, auch Besitzer zu schulen. Und es gibt uns einen schönen, ganzheitlichen Überblick aus der Sicht des Besitzers. Wir haben unsere klinische Überwachung und erhalten ein schönes Gesamtbild. Ich würde jedoch immer empfehlen, es vor der Konsultation bereitzustellen, also dem Besitzer vor seinem Besuch.
Wir möchten nicht, dass sie diesen Fragebogen schnell im Sprechzimmer ausfüllen und nicht darüber nachdenken oder sich im Wartezimmer belästigt fühlen, weil die Katze die Transportbox stört. Versuchen Sie, ihnen diese Fragebögen vor ihrem Termin zu geben, damit sie wirklich über die Fragen nachdenken und sicherstellen können, dass sie sie absolut ehrlich beantworten. Tauchen wir also ein in die tatsächliche Behandlung der Nierenerkrankung.
Es gibt verschiedene Dinge, die wir möglicherweise behandeln müssen. Wir müssen möglicherweise den Protein-Harnstoff-Spiegel behandeln, möglicherweise müssen wir auch den Phosphatspiegel medizinisch behandeln. Möglicherweise müssen wir auch Bluthochdruck behandeln, möglicherweise liegt systemischer Bluthochdruck vor. In späteren Stadien kann Übelkeit auftreten, daher müssen wir möglicherweise Antiemetika in Betracht ziehen und die Dehydration behandeln. Wenn sie sich dem Endstadium nähern, müssen wir darüber nachdenken, sie zu einer Flüssigkeitstherapie zu bringen oder den Besitzer über eine Flüssigkeitstherapie aufzuklären?
Und wir müssen möglicherweise auch Anämie behandeln. Es gibt also viele verschiedene medizinische Maßnahmen. Die medizinische Behandlung umfasst die Ernährung, aber nur sie kann das Fortschreiten der CKD verlangsamen. Deshalb setzen wir auf therapeutische Diäten und ergänzen die Gabe von Nahrungsergänzungsmitteln, Phosphatbindern und Kalium. Wir werden daher näher auf die Ernährungstherapie eingehen.
Das Ernährungsmanagement spielt eine zentrale Rolle. Wir wollen mithilfe der Ernährungstherapie den Stickstoffabfall reduzieren, die verbleibenden funktionsfähigen Nephrone erhalten und die Rate weiterer Nephronschäden senken. Dabei sind viele Nährstoffe zu berücksichtigen. Dazu gehören Phosphor, Protein, Wasser, Energie, Natrium, Kalium, Nahrungsergänzungsmittel und Ballaststoffe. Das Ernährungsmanagement bei chronischer Nierenerkrankung umfasst also eine ganze Reihe von Faktoren.
Einer der wichtigsten Aspekte einer Nierendiät ist die Regulierung des Phosphorspiegels. Normalerweise wird Phosphor über die Nieren ausgeschieden. Diese Ausscheidung wird jedoch deutlich reduziert, wenn die Nieren unserer Katze zu versagen beginnen. Dies führt dann zu einem erhöhten Serumphosphorspiegel im Blut.
Wir möchten also sicherstellen, dass die Ernährung phosphorarm ist, damit die Nieren nicht zu stark arbeiten müssen, um den Phosphor auszuscheiden. Und wir möchten, dass unser Phosphorspiegel zwischen 0.9 und 1.45 liegt.
Wir wollen nicht, dass der Wert zu niedrig wird. Und natürlich wollen wir auch nicht, dass er zu hoch wird, da dies eine Kaskade weiterer Effekte nach sich zieht. Deshalb möchten wir den Besitzer dazu bringen, die Nierendiät zu verwenden, die bereits einen niedrigen Phosphorgehalt aufweist. Auch einige Diäten für ältere Tiere werden in dieser Hinsicht immer besser.
Manchmal ist der Einsatz von Phosphatbindern jedoch notwendig. Dies kann der Fall sein, wenn die Futterumstellung fehlgeschlagen ist und die Katze sich weigert, Nierendiät zu fressen. Der Besitzer ist möglicherweise nicht bereit, die Ernährung umzustellen.
Möglicherweise können sie sich die therapeutische Diät nicht leisten oder haben andere Gründe, die Ernährung ihrer Katze nicht umzustellen. Auch unser Blutbild könnte trotz Nierendiät einen dauerhaft hohen Phosphatspiegel aufweisen. Daher sollten wir dies dem Futter hinzufügen. Dadurch wird der Phosphor im Futter gebunden und die Ausscheidung über die Nieren verhindert.
Es ist jedoch weniger zuverlässig als die eigentlichen Diäten. Idealerweise sollten die Katzen also diese Diät einhalten, sodass wir, wenn die Diät den Phosphor nicht ausreichend anspricht, zusätzlich Phosphatbinder hinzufügen können. Sprechen wir nun über Protein. Protein ist ein häufiges Thema bei unseren Nierendiäten.
Und wenn Proteine während der Verwertung abgebaut werden, entstehen stickstoffhaltige Abfallprodukte, die normalerweise über die Nieren ausgeschieden werden. Unsere Nierenfunktion ist jedoch beeinträchtigt. Diese stickstoffhaltigen Abfallprodukte sammeln sich an und verschlimmern die Folgen dieses Eureme-Syndroms. Ein weiteres Problem ist, dass Proteine die Hauptquelle für Phosphor in der Ernährung sind.
Wir wollen also nicht, dass die Proteinzufuhr komplett eingeschränkt wird. Wir wollen keine zu strenge Einschränkung. Aber eine leichte Einschränkung könnte die Bildung von Abfallprodukten verringern.
Wir wollen diese Aufnahme reduzieren und sicherstellen, dass wir den Katzen hochwertiges und leicht verdauliches Protein geben. Die gute Verdaulichkeit des Proteins ist wichtig, da die Verdauung älterer Katzen mit zunehmendem Alter nachlässt. Daher achten wir darauf, dass das Protein gut verdaulich und von hoher Qualität ist, damit nicht zu viele Abfallprodukte entstehen.
Damit das Abfallprodukt nicht über die Nieren ausgeschieden werden muss und diese nicht stark beansprucht werden, können wir die Aufnahme leicht reduzieren, solange das Protein hochwertig und gut verdaulich ist, ist alles in Ordnung. Nierendiäten enthalten automatisch hochwertiges und gut verdauliches Protein.
Wenn unsere Besitzer jedoch darüber nachdenken, ihre Katzen mit selbst zubereitetem Futter oder Ähnlichem zu füttern, ist es wichtig, sie über die Bedeutung von Proteinen zu informieren. Dann sollten wir auch an Kalium denken. Kalium ist eher eine Folge von Nierenerkrankungen als eine Ursache für deren Fortschreiten.
Durch den hohen Wasserumsatz, das ständige Urinieren und das viele Trinken kommt es zu einem Kaliumverlust. Diese Hyperkaliämie kann Folgewirkungen haben und in schweren Fällen zu Muskelschwäche, Lethargie und einer Art ventraler Beugung des Halses führen. Ich habe das vor Jahren bei einer Katze gesehen. Sie kam zu mir in die Sprechstunde einer Seniorenkrankenschwester, und mir fiel auf, wie stark ihr Kopf herabhing.
Bei weiteren Untersuchungen stellten wir fest, dass er tatsächlich eine schwere Nierenerkrankung und Kaliummangel hatte. Mit einigen Nahrungsergänzungsmitteln und der Behandlung der Nierenerkrankung überlebte er sogar noch einige Jahre. Es kommt also manchmal vor, es ist selten, aber wir sehen es manchmal. Deshalb wollen wir diese anhaltenden Verluste durch die richtige Ernährung wieder ausgleichen.
Wir denken hier an die richtige Ernährung, eine Nierendiät, die wir genau überwachen. Wenn wir bei den Blutwerten feststellen, dass der Kaliumspiegel sehr, sehr niedrig ist, können wir der Ernährung Nahrungsergänzungsmittel hinzufügen. Das ist aber nicht so, es ist nicht so oft nötig, insbesondere wenn die Katze eine gute Nierendiät bekommt. Dann haben wir noch Natrium, das einen Zusammenhang zwischen Blutdruck und Natrium herstellt, und es stellt sich die Frage, ob wir wirklich darüber nachdenken sollten, viel zu füttern oder uns mehr Gedanken darüber machen sollten. Ein erhöhter Natriumspiegel kann die Nieren weiter schädigen, daher wollen wir vermeiden, dass Katzen übermäßig viel davon bekommen, aber wir müssen die Natriummenge nicht unbedingt reduzieren.
Es ist noch nicht angezeigt, aber es besteht noch viel Forschungsbedarf in diesem Bereich, wenn wir über den Natriumgehalt unserer Katzen mit chronischer Nierenerkrankung nachdenken. Nachdem wir uns nun für die Ernährung entschieden haben, wissen wir, dass die Katze ihre Ernährung umstellen muss, und wir müssen sicherstellen, dass der Besitzer gut darüber informiert ist, wie er die Katze dazu bringen kann, diese Ernährung zu fressen. Katzen sind sehr scheu und können gegenüber neuem Futter und neuen Dingen sehr abgeneigt sein.
Es gibt eine wirklich gute Anleitung von meinem Kollegen George Woodsley, und ich finde, das ist eine wirklich tolle Anleitung. Wenn Sie eine Katze haben, die alles frisst, können Sie das Futter in zwei bis drei Tagen umstellen. Wenn Ihre Katze ein richtig guter Esser ist, also ziemlich viel frisst, können Sie zu einer 2-Tage-Frist übergehen. Hier ist ein Bild von Royal Canon, das Besitzern hilft, das Futter langsam umzustellen.
Wenn die Besitzer berichten, dass die Katze etwas wählerisch ist, sollten wir die Umstellungszeit verlängern, also drei bis vier Tage. Bei einer sehr wählerischen Katze gehen wir noch etwas weiter und geben ihr zwei bis drei Wochen. Und wenn wir wissen, dass sich eine Katze jeder Veränderung widersetzt und auf neues Futter sehr empfindlich reagiert, sollten wir uns viel Zeit lassen und das Futter notfalls über mehrere Wochen oder Monate umstellen.
Aber der Nutzen einer Nierendiät für die Katze, auch wenn es etwas länger dauert, überwiegt das Risiko, zu warten und die Umstellung langsam durchzuführen. Daher ist es sehr wichtig, die Umstellung richtig zu gestalten. Und warten Sie unbedingt auch zu Hause, bis die Katze wieder gesund ist.
Wenn Sie beispielsweise bei einer Katze im Krankenhaus eine chronische Nierenerkrankung diagnostizieren, sollten Sie auf keinen Fall versuchen, ihr sofort eine Nierendiät zu verabreichen. Die Katze wird dieses Futter und diese Diät nur mit einer negativen Umgebung in Verbindung bringen. Wir müssen also warten, bis es der Katze besser geht und sie wieder zu Hause ist, damit keine Abneigung gegen die Diät entsteht.
Und manchmal müssen wir nicht gleich mit einer Nierendiät beginnen, je nachdem, in welchem Stadium sich die Katze befindet. Die Wahl der Diät hängt also von den Parameterergebnissen, den Ergebnissen der Urinanalyse und den klinischen Symptomen ab. Wie schwer ist die Nierenerkrankung bei der Katze? Und von den Vorlieben des Patienten. Ja, es wird ihm schmecken.
Haben sie genügend Appetit, um diese Diät einzuhalten? Ist sie verfügbar? Ist sie für den Besitzer erschwinglich?
Es hängt also von vielen verschiedenen Faktoren ab, welche Nierendiät Sie wählen. Es gibt unzählige, und ich kann Ihnen keine Ratschläge geben, welche besser ist, weil ich es nicht weiß. Aber Sie können mit Ihren Besitzern darüber sprechen.
Möglicherweise vertrauen Sie selbst bestimmten Produkten, was Ihre Entscheidung beeinflussen kann. Aber im Stadium Irisches Stadium 1 bis 2 wird tendenziell eine Diät mit geringerem Phosphorgehalt empfohlen. Sie können beispielsweise eine Seniorendiät oder eine Frühnierendiät für Katzen mit Nierenerkrankungen im unteren Stadium wählen.
Wenn wir dann Stadium 2 und 3 erreichen, sollten wir unbedingt über eine therapeutische Diät nachdenken, insbesondere bei chronischer Nierenerkrankung. Wir benötigen eine eingeschränkte Phosphorzufuhr und eine moderate, hochwertige Proteinzufuhr. Und wenn wir dann Stadium 4 oder höher erreichen, hängt dies vom Endstadium ab.
Wir möchten an diesem Punkt eher an die Lebensqualität denken als an die Verlangsamung des Krankheitsverlaufs. Ist die Diät richtig? Isst die Katze die Diät? Hält die Katze ihre Kalorienzufuhr aufrecht oder ist sie einfach nicht auf die Diät aus?
Jetzt ist es vielleicht an der Zeit, darüber nachzudenken, die Katze essen zu lassen, was sie will. Es hängt also alles vom Zustand ab, vom Besitzer und der einzelnen Katze selbst. Und dann sollten wir darüber nachdenken, was der Besitzer zu Hause ändern kann, damit sich die Katze wohler fühlt. Eines der wichtigsten Dinge, über die Besitzer nachdenken sollten, ist die Flüssigkeitsaufnahme.
Wir müssen unbedingt sicherstellen, dass unsere Katzen mit Nierenerkrankungen ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen und ausreichend hydriert bleiben. Wir können unseren Besitzern viel Gutes tun und ihnen viele Informationen geben. Eine einfache Möglichkeit ist, einfach einen Esslöffel Wasser zum Nassfutter hinzuzufügen.
Manche Katzen fressen auch aufgeweichte Kekse, aber nicht viele, und das klingt für mich nicht sehr appetitlich, muss ich sagen. Wasser zum Nassfutter zu geben, ist tendenziell etwas erfolgreicher. Sie können aber auch versuchen, Wasser zum Trockenfutter zu geben. Wir sollten sicherstellen, dass wir die richtigen Wassernäpfe für die Katze haben.
Katzen sind sehr wählerisch, wenn es um die Wahl ihres Napfes geht. Sie mögen es nicht, wenn ihre Schnurrhaare das Wasser oder den Rand des Napfes berühren. Meine Katze, das ist mir schon einmal aufgefallen, schiebt ihre Pfote buchstäblich unter ihre Schnurrhaare, damit sie nicht das Wasser berührt.
Er muss breit und flach sein und darf nicht bis zum Rand voll werden. Stellen Sie sicher, dass die Wassernäpfe immer schön bis zum Rand gefüllt sind. Wir möchten Plastik vermeiden, da es chemische Gerüche und Reinigungsmittel enthalten kann. Auch Metall möchten wir möglichst vermeiden, insbesondere wenn die Katze ein Halsband trägt, da das klirrende Geräusch am Metall sehr abstoßend wirken kann. Manche Katzen können sich im Stahl spiegeln, was sie abschreckt.
Sie können wirklich witzig sein, was die Wahl des Napfes angeht. Ich würde mich für einen Keramiknapf wie auf dem Bild entscheiden, und so einen hatte meine Freundin für ihren Hund zu Hause. Das Wasser sprudelt einfach am Boden hoch, und die Katzen waren total begeistert, und ich dachte mir: „Oh, lass mich ein Foto davon machen.“
Das ist schön, es ist eine schöne, breite Schüssel. Wir wollen auch sicherstellen, dass wir genug davon haben. Stellen Sie sicher, dass oben und unten eine Wasserschüssel steht.
Wenn Sie ein dreistöckiges Haus haben, achten Sie darauf, dass auf jeder Etage ein Wasserspender vorhanden ist. Unsere älteren Katzen, die an chronischer Nierenerkrankung leiden, haben wahrscheinlich auch andere Probleme, insbesondere Arthritis. Deshalb sollten wir sicherstellen, dass sie nicht die Treppe hoch- und runterlaufen müssen, um Wasser zu trinken.
Die Entscheidung für Wasser und die Umsetzung dieser Entscheidung zum Trinken muss für sie so einfach wie möglich sein. Und sie müssen sich auch am richtigen Ort befinden – und damit meine ich nicht auf mehreren Ebenen im Haus, sondern im Zimmer selbst. Wenn Katzen trinken und fressen, fühlen sie sich ziemlich verletzlich.
Wenn sie trinken, möchten sie sehen können, was um sie herum passiert. Und für uns als Besitzer ist es sehr einfach, eine Schüssel mit Wasser einfach in eine Zimmerecke oder an eine Wand zu stellen, weil sie nicht im Weg ist und es so einfacher ist.
Wenn die Katze jedoch zu ihrem Wassernapf geht und nur die Wand sieht und nicht weiß, was dahinter passiert, wird sie wahrscheinlich nicht aus dieser Wasserquelle trinken. Daher würde ich immer empfehlen, die Näpfe etwas weiter von der Wand wegzustellen, damit sie hinter dem Napf stehen können. Sie können auch Trinkbrunnen verwenden, die sind wirklich praktisch.
Viele Katzen mögen fließendes Wasser. Wir möchten unsere Besitzer auch darauf hinweisen, dass die normale Wasseraufnahme etwa 2 bis 5 ml pro Kilogramm pro Tag beträgt. Besitzer sollten alle Änderungen melden und die Aufnahme im Auge behalten.
Und das bringt mich zu einem tollen Tool namens Valaqua. Das ist ein Wassernapf mit breitem Boden, der mit einer App verbunden ist und dem Besitzer anzeigt, wie viel die Katze täglich trinkt. Das kann sehr nützlich sein, um die Wasseraufnahme zu überwachen. Und wir können unseren Besitzern auch Tipps zu Katzentoiletten geben, da Katzen viel mehr urinieren.
Wir möchten sicherstellen, dass im Haus genügend Katzentoiletten für die Katzen vorhanden sind, also auf jeder Ebene, und dass sie die richtige Größe haben. Wie ich bereits erwähnt habe, leiden unsere Katzen wahrscheinlich an Arthritis. Daher möchten wir sicherstellen, dass sie ohne Schmerzen in die Katzentoilette gelangen können. Sie können sich darin bewegen, ohne sich darin zusammengekauert und gekrümmt fühlen zu müssen.
Wir möchten sicherstellen, dass die Katzentoilette groß genug ist, damit die Katzen problemlos hineinkommen. Und wir möchten auch das richtige Substrat verwenden. Es gibt diese Metall- und Holzpellets, die recht häufig verwendet werden, aber sie sind für die Pfoten der Katze ziemlich unangenehm. Besonders bei schmerzenden Gelenken kann das Balancieren auf diesen Holzpellets sehr unangenehm sein.
Wir achten darauf, dass wir ein weiches und dickes Substrat verwenden. Das hier ist eine Art pappige Streumischung, die ich verwende und die sich angenehm weich an den Pfoten anfühlt. Wir möchten Katzenbesitzer dazu bewegen, auf Katzenstreueinlagen und Geruchsneutralisierer in Katzentoiletten zu verzichten. Sie erleichtern den Besitzern das Leben und reduzieren den Geruch, aber Katzen hassen sie, da sie sich leicht in den Krallen verfangen können.
Katzen hassen starke Gerüche. Wir möchten wirklich alles tun, um sicherzustellen, dass sich die Katze mit der Katzentoilette wohlfühlt. Denn wenn sie diese nicht benutzt, besteht die Gefahr, dass sie Harnwegsinfektionen bekommt oder ihr Geschäft im Haus und an anderen Orten verrichtet, was wir nicht wollen.
Und wir müssen sicherstellen, dass die Besitzer sich darüber im Klaren sind, dass sie auch beim Reinigen der Katzentoiletten auf erhöhte Hygiene achten müssen. Wir müssen dafür sorgen, dass die Katze die Katzentoilette regelmäßig und gerne benutzt. Auch der Standort ist für unsere Katzen sehr wichtig.
Sie fühlen sich verletzlich, wenn sie auf die Toilette gehen. Sie sind in einem verletzlichen Zustand. Deshalb muss das Katzenklo an einem Ort stehen, wo sie nicht gestört werden.
Der Hund wird seinen Kopf nicht in sie stecken, während sie versuchen, auf die Toilette zu gehen. Das Katzenklo steht nicht mitten in der Küche, die Kinder sind gerade von der Schule nach Hause gekommen und es ist 4 Uhr und es herrscht Chaos. Wir möchten sicherstellen, dass das Katzenklo an einem ruhigen Ort in einem ruhigen Teil des Hauses steht.
Und um diese Ratschläge und Unterstützung für Besitzer fortzusetzen: Ich habe einen wirklich guten Artikel darüber gelesen, wie sich Besitzer fühlen, wenn bei ihrer Katze eine Nierenerkrankung diagnostiziert wird. Dies ist ein Bild, das als QR-Code aufgenommen wurde, und weiter unten befindet sich ein Link zu dem Artikel, über den wir hier sprechen. Sie können sehen, wie sich die Besitzer fühlten, als bei ihrer Katze eine chronische Nierenerkrankung diagnostiziert wurde. Sie sind beunruhigt, wir sehen, dass sie verärgert, verwirrt und in Panik sind. Die Angst nimmt nach der Diagnose dramatisch zu, und sie fühlen sich schuldig.
Sie sehen, dass die Unbekümmertheit sehr gering ist. Es ist unwahrscheinlich, dass wir Unbekümmertheit oder Erleichterung verspüren, wenn unsere Besitzer diese Diagnose für ihre Haustiere erhalten, und dass auch dieses hoffnungsvolle Gefühl mit der Diagnose abnimmt. Wir wissen das also, und wir können es anhand der Forschung erkennen. Besitzer tun sich schwer damit, mit der Diagnose einer Nierenerkrankung bei ihren Katzen umzugehen, und Tierarzthelfer sind bestens aufgestellt, um diese Besitzer in diesem Prozess zu unterstützen.
Wir bieten Ihnen Telefonanrufe an, um regelmäßig nachzufragen. Vielleicht wurde die Diagnose vom Tierarzt gestellt, Sie sind zu Ihnen gekommen, um einen Behandlungsplan zu erstellen, Sie haben ihnen dabei geholfen, diesen Plan unterstützt und sie auf den Weg geschickt. Es lohnt sich immer, ein paar Wochen später noch einmal anzurufen, um zu sehen, wie es ihnen geht. Haben sie jetzt, wo sie einige Zeit zu Hause verbracht haben, mit dem Plan begonnen haben usw., noch weitere Fragen?
Usw. Wir können einfach einen Anruf anbieten, sie müssen ihre Katze auch nicht ständig mitbringen. Stellen Sie sicher, dass wir ihnen zuverlässige Ressourcen zur Verfügung stellen, mit denen sie sich selbst Zeit nehmen können.
Es gibt einige gute Webinare. Sarah Caney hat auf der Website von Vet Professionals ein tolles Webinar darüber, wie man Katzenbesitzern helfen kann, ihre Katze zu unterstützen. Es gibt jede Menge Forschungsergebnisse, Websites und Anleitungen, auf die wir Besitzer verweisen können, damit sie die Informationen in Ruhe lesen und verarbeiten können.
Wir möchten den Besitzern am Lebensende helfen und sie unterstützen. Darauf werde ich etwas näher eingehen, denn wir möchten sicherstellen, dass wir diesen Besitzern so gut wie möglich helfen und sie unterstützen. Sie werden eine vorweggenommene Trauer empfinden. Diese Trauer beginnt, wenn sie wissen, dass etwas auf sie zukommt, wenn sie wissen, dass die Zeit der Katze zu Ende geht.
Und diese Trauer, diese vorweggenommene Trauer, habe ich erst kürzlich erlebt. Als ich mich von meiner eigenen Katze verabschieden musste, verbrachte sie einige Tage in Palliativpflege und ich musste alle Ressourcen an einem Ort haben. Und die Trauer, die ich in diesen paar Tagen empfand, als ich versuchte, sie zu unterstützen, war im Vergleich zu der Trauer, die ich danach empfand, so viel stärker, und ich habe nie wirklich begriffen, wie schwer es ist, mit dieser vorweggenommenen Trauer umzugehen.
Ich denke, das ist etwas, bei dem wir die Tierbesitzer wirklich unterstützen müssen, insbesondere in der Palliativpflege. Wir müssen ihnen bewusst machen, dass es in Ordnung und normal ist, in diesem Moment so viel Trauer zu empfinden. Ich halte es auch für sehr wichtig, dass wir die Lebensqualität der Tiere einbeziehen, und ich empfehle Ihnen dringend, diese in Ihren Sprechstunden und in Ihren Kliniken einzusetzen.
Sie sind wirklich sehr wertvoll. Sie helfen dabei, die verschiedenen Stadien der Behandlung zu überwachen. So können wir mit der Beurteilung der Lebensqualität beginnen, wenn wir mit unserem Behandlungsplan beginnen. Wir können die Besitzer dazu ermutigen, diese Beurteilungen regelmäßig durchzuführen. Wir könnten feststellen, dass die Lebensqualität abnimmt.
OK, wir müssen unseren Behandlungsplan leicht ändern. Die Lebensqualität dieser Katze hat abgenommen. Deshalb sind wir hier. Wir stellen sicher, dass die Lebensqualität und das Wohlergehen dieses Patienten wichtig sind.
Es hat sich etwas geändert. Lasst uns unseren Plan ändern. Das trägt auch dazu bei, das Bewusstsein der Besitzer für die Lebensqualität ihrer Katze zu stärken und ihnen bewusst zu machen, was das für sie bedeutet. Ich finde es ziemlich hart, wenn Besitzer sagen: „Na ja, er frisst noch, also geht es ihm absolut gut.“
Aber lassen Sie uns alles andere berücksichtigen. Ist er emotional immer noch glücklich? Ist er immer noch in der Lage, die Dinge zu tun, die er normalerweise tut?
Wir wollen die Lebensqualität nicht nur davon abhängig machen, ob die Katze noch fressen kann oder nicht. Es ist schwierig, diese Denkweise bei Besitzern zu ändern. Lebensqualitätsbewertungen sind hierfür sehr hilfreich, da sie dem Besitzer zeigen, dass wir das Wohl seines Tieres genau im Auge behalten. Und sie bieten dem Besitzer ein kleines bisschen Unterstützung.
Es hilft ihnen, insbesondere bei Entscheidungen über das Lebensende. Wenn sie körperlich sehen können, dass die Lebensqualität ihres Haustiers nachgelassen hat, hilft ihnen das und gibt ihnen die Gewissheit, dass es so weit ist.
Aber wir müssen etwas vorsichtig sein, denn sie können sehr subjektiv sein. Natürlich können wir nicht hören, was die Katze uns sagen will, die Katze kann uns nicht sagen, wie sie sich tatsächlich fühlt. Das ist alles subjektiv. Wir basieren auf dem, was wir wissen.
Und es hängt auch wirklich davon ab, wie gut der Besitzer das Verhalten kennt. Deshalb ist es meiner Meinung nach wichtig, dass wir die Besitzer über das Verhalten aufklären. Zum Beispiel, warum Katzen trotzdem fressen, obwohl sie sich schrecklich fühlen. Sie haben diesen Drang zu fressen.
Sie sind opportunistische Fresser. Wenn sie Futter sehen, versuchen sie, es zu fressen, nur für den Fall, dass sie nach zehn Stunden keine weitere Gelegenheit dazu haben und dann zu schwach sind, um selbst zu jagen. Sie nutzen die Gelegenheit, jagen und fressen das Futter, wenn es vor ihnen liegt.
Dieser Fresstrieb, dieser starke Fresstrieb, ist bei unseren Katzen noch immer natürlich vorhanden. Und es ist wichtig, dass wir versuchen, diese Informationen an unsere Besitzer weiterzugeben, damit sie verstehen, warum sich ihre Katze auf eine bestimmte Weise verhält. Natürlich bedeutet das, dass der Besitzer die Lebensqualitätstour absolvieren muss.
Wir können sie nicht für sie ausfüllen, sie müssen vom Eigentümer durchgeführt werden. Die Einhaltung kann ziemlich schwierig sein. Es ist schwierig, den Eigentümer dazu zu bringen, dies zu tun. Möglicherweise leugnet er die Ergebnisse auch ein wenig und möchte sie nicht sehen. Und wir müssen auch über die Zuverlässigkeit und Gültigkeit dieser Tools nachdenken. Es gibt viele verschiedene Tools.
Und insbesondere wenn es um Instrumente zur Beurteilung der Lebensqualität von Katzen geht, ist dies eine wirklich gute Übersicht über Instrumente zur Beurteilung der Lebensqualität von Katzen, die in der veröffentlichten Literatur veröffentlicht wurde. 32 Instrumente wurden bewertet, nur 26 % davon wurden validiert, und es gibt eines speziell für chronische Nierenerkrankungen. Und ich kann mich nicht erinnern, welches es jetzt ist, aber es gibt eines speziell für chronische Nierenerkrankungen.
Entschuldigung, das ist meine Katze, die im Hintergrund plappert. Aber wenn ich das nur zu 26 validierten Studien sage, denke ich, dass es wichtig ist, darüber nachzudenken, wie wichtig die Validierung ist. Ich denke, wenn man Forschung betreibt, ist Validierung wirklich wichtig. Aber wenn wir nur wollen, dass der Besitzer über die Lebensqualität nachdenkt und etwas hat, das uns hilft, die Lebensqualität zu beurteilen, muss es dann ein wirklich robustes, validiertes Instrument sein?
Und eines der validierten Tools, die wir in der Feline Healthy Ageing Clinic verwenden, ist natürlich Forschung. Wir arbeiten an evidenzbasierten Ergebnissen, also wollen wir etwas verwenden, das zuverlässig ist. Dies ist aber auch ein fantastisches Tool, das meiner Meinung nach in der Praxis sehr gut eingesetzt werden kann. Derzeit ist es, glaube ich, noch ein kostenpflichtiges Abonnement, aber es berücksichtigt auch mehrere chronische Krankheiten, also Arthritis und Nierenerkrankungen usw. usw.
Es gibt auch eine tierärztliche und eine besitzerbezogene Beurteilung. Der Tierarzt beantwortet Fragen zum Gesundheitszustand des Patienten an diesem Tag, ob eine Krankheit diagnostiziert wurde usw. Und dann beantwortet der Besitzer, glaube ich, etwa 45 Fragen.
Es geht ganz schnell. Die Fragen basieren auf einer Skala von 0 bis 5. Wie glücklich ist Ihre Katze heute? Braucht Ihre Katze heute Aufmerksamkeit?
0 bedeutet „überhaupt nicht“, 5 bedeutet „ja“. Und es führt seinen ausgeklügelten Algorithmus aus. Und es liefert uns diese beiden wirklich schönen Grafiken.
Das obere Diagramm zeigt, was wir als Fachleute, als Veterinärmediziner, sehen. Wir haben es in einem schönen Diagramm wie diesem dargestellt, und die Besitzer sehen das untere Diagramm. Dort sehen sie eine Linie, auf der 70 % der gesunden Haustiere sitzen.
Der graue Balken darunter zeigt den vorherigen Stand. Der farbige Balken darüber zeigt den aktuellen Stand. Das obere Diagramm zeigt eine Katze, die kurz darauf eingeschläfert wurde. Ihre Lebensqualität wurde überprüft, aber man sieht, wie sie sich verschlechtert. Es ist ein sehr hilfreiches Tool für unsere Besitzer, um ihnen visuell zu zeigen, wie sich Gesundheit und Wohlbefinden ihres Haustiers verschlechtern.
Und das sind nur einige Beispiele für nicht unbedingt validierte, aber dennoch nützliche Tools. Da wäre zum Beispiel die HHH-HHMM-Skala. Sie wird recht häufig verwendet.
Das gefällt mir sehr gut. Es bietet eine ganzheitliche Sicht auf den Patienten. Alternativ kann man auch einfach eine allgemeine Lebensqualitätsskala verwenden, die man bei Google gefunden hat.
Manchmal geht es nur darum, die Besitzer zum Nachdenken zu bringen und ihnen ein Ergebnis zu liefern, das ihnen die Gewissheit gibt, das Richtige zu tun. Wie gesagt, es muss kein offiziell validiertes Tool sein, sondern nur ein Tool, das den Besitzer und auch Sie bei den Gesprächen mit ihm unterstützt. Und das bringt mich direkt zur Palliativversorgung. Hier wird eine lebensbegrenzende Krankheit diagnostiziert, und wir bewegen uns von der Heilung hin zu Wohlbefinden und Lebensqualität. Man könnte sagen, dass wir uns von Beginn der Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung an in diesem Prozess befinden.
Wir sind in der Palliativpflege tätig. Aber wir Besitzer sprechen nicht gerne darüber, es ist ein ziemlich heikles Thema. Deshalb sollten wir uns wirklich um die körperlichen, emotionalen und sozialen Bedürfnisse der Katzen und ihrer Besitzer kümmern und sicherstellen, dass wir in dieser Phase die Mensch-Tier-Beziehung schützen.
Ich hatte mal eine Besitzerin, die ihrer Katze ständig Medikamente verabreichen musste. Sie kam herein und brach in Tränen aus. Ich dachte nur: „Oh Gott, was ist denn los? Erzähl mir alles!“ Was sie am meisten aufregte, war die Tatsache, dass ihre Katze sie in den letzten Monaten ihres Lebens hassen würde, weil sie ihr ständig Medikamente geben musste.
Und das kann bei den Besitzern zu emotionalen Schäden führen. Deshalb sollten wir den Besitzern die Möglichkeit geben, über solche Situationen zu sprechen und die Mensch-Tier-Beziehung bei politischen Überlegungen berücksichtigen. Und wie gesagt: Wir müssen an die Pflegeperson denken, wir müssen an die Besitzer denken.
Können sie sich all die Behandlungen leisten, die wir von ihnen verlangen? Können sie sich die Phosphorbinder und die Medikamente zur Behandlung des Eiweißes im Ohr leisten? Haben sie die Zeit, sich diese Medikamente regelmäßig verabreichen zu lassen?
Möglicherweise spielen religiöse Überzeugungen eine Rolle, und der Besitzer hat möglicherweise einen sehr vollen Terminkalender und empfindet die Medikation und die Überwachung als sehr belastend. Müssen wir den Plan vielleicht ändern und ihn für ihn etwas weniger belastend gestalten? Und trotzdem die Lebensqualität des Patienten verbessern.
Sie haben vielleicht schon einmal eine Erfahrung gemacht und die Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung erhalten. Und dann werden sie plötzlich an die schreckliche Situation mit ihrer letzten Katze erinnert, die ebenfalls an einer chronischen Nierenerkrankung litt. Das kann diese Emotionen wieder hochkommen lassen. Sind sie körperlich in der Lage, dieses Medikament zu verabreichen?
Handelt es sich um eine alte Dame mit Arthritis in den Händen, die körperlich nicht in der Lage ist, die Medikamente einzunehmen? Kann sie die Medikamente sehen? Kann sie die Anweisungen richtig lesen?
Vielleicht gibt es andere Familienmitglieder, die dem Besitzer helfen und ihn unterstützen können. Daher ist es wichtig, all diese Fragen zu stellen, denn wir wollen den Besitzer auf keinen Fall wegschicken, weil er den Behandlungsplan körperlich nicht umsetzen kann. Und dann sollten wir auch an den jeweiligen Patienten denken. Hat die Katze bereits Erfahrungen mit Medikamenten gemacht? Ist sie wirklich sehr abgeneigt gegenüber Medikamenten?
Passt der Behandlungsplan zum Lebensstil der Katze? Vielleicht ist sie 15 Stunden am Tag unterwegs und der Besitzer sieht sie selten, aber jetzt muss er die Katze im Haus behalten, um sicherzustellen, dass sie ihre Medikamente bekommt und ihren Urin überwacht. Ist das für die Katze in Ordnung?
Oder wird das seine emotionale Gesundheit zu sehr beeinträchtigen? Sprechen Sie über Medikamentenpräferenzen. Vielleicht denkt der Besitzer, dass Tabletten besser wirken, oder gibt es eine Alternative? Stellen Sie sicher, dass wir wirklich das Gesamtbild betrachten.
Und die emotionale Gesundheit ist etwas, das wir wirklich berücksichtigen müssen. Verursachen wir zu viel Stress und schädigen wir die emotionale Gesundheit der Katze, indem wir ihr so viele Medikamente verabreichen? Es kann sein, dass eine Katze damit völlig gut zurechtkommt, eine andere aber nicht.
Wir müssen also wirklich an jeden Patienten individuell denken, wenn wir mit einem solchen Behandlungsplan und möglicherweise einer Palliativversorgung beginnen. Die Kommunikation zu diesem Thema kann ziemlich schwierig sein, und zwar buchstäblich von Anfang an, wenn wir mit dem Besitzer über die Diagnose sprechen, vielleicht während der Konsultation mit dem Tierarzt, um ihn zu unterstützen. Der Kommunikationsstil ist wirklich wichtig.
Wir möchten den Stress für die Pflegekraft minimieren. Durch diese Kommunikation wird das Vertrauen zwischen Ihnen und dem Eigentümer effektiv aufgebaut. Das stärkt die Kundenbindung und ermöglicht dem Eigentümer, offener zu sein und sich im gesamten Prozess wohler zu fühlen.
Wir möchten sicherstellen, dass wir ihnen in einem angemessenen Rahmen Informationen mitteilen. Beispielsweise haben wir die Katze gesehen, Blut und Urin untersucht und festgestellt, dass die Iris-Stadienbestimmung der Katze ein höheres Stadium erreicht hat. Das müssen wir dem Besitzer mitteilen. Wir möchten sicherstellen, dass wir es ihnen am richtigen Ort mitteilen, nicht erst im Wartezimmer.
Wir möchten sicherstellen, dass wir einen Beratungsraum haben, Privatsphäre gewährleisten und dem Patienten effektiv Informationen geben können. Wir wollen nicht mit großen Worten umgehen, sondern die Dinge einfach halten und die Terminologie vereinfachen. Der Patient soll sich stets angehört fühlen.
Wir möchten sicherstellen, dass der Eigentümer genügend Zeit hat, zu antworten. Und wir möchten ihm auch die Möglichkeit geben, Feedback zu geben. Die Verwendung von Wegweisersprache ist für diese Gespräche sehr hilfreich, da der Eigentümer weiß, was als Nächstes kommt.
Wir haben zum Beispiel über die Diagnose gesprochen und darüber, was eine chronische Nierenerkrankung ist. Als Nächstes besprechen wir die Behandlungsmöglichkeiten. Soll ich damit fortfahren oder möchten Sie noch ein paar weitere Informationen zu dem, was wir gerade besprochen haben?
Geben Sie ihnen das Gefühl, zu wissen, was als Nächstes kommt. Die Chunk- und Tech-Technik ist ebenfalls eine sehr gute Technik. Wir können dem Besitzer einfach einen Informationsblock geben und dann überprüfen, ob er ihn verstanden hat.
Wie funktioniert dieses aufmerksame Zuhören? Stellen Sie sicher, dass sie alles verstanden haben, bevor wir zum nächsten Schritt übergehen. Diese einfühlsame Kommunikation ist im Gespräch mit unseren Besitzern sehr wichtig, insbesondere in den späteren Phasen der Palliativpflege. Als Pflegekräfte können wir diese Fälle wirklich erfolgreich betreuen. Hoffentlich können Ihnen all die Informationen, die ich Ihnen in diesem Webinar gegeben habe, bei der Überwachung unserer Fälle wirklich helfen.
Und es gibt nur wenige Dinge, die wir tun können, um sicherzustellen, dass unsere Fälle erfolgreich behandelt werden. Und ich denke, das Erste, was Sie tun sollten, wenn Sie noch keine Kliniken, keine Krankenpflegekliniken oder spezielle Nierenkliniken betreiben, ist, einen guten Plan zu erstellen. Wer wird sie leiten?
Welche Krankenschwester wird sie leiten? Werden es mehrere Krankenschwestern sein? Werden eine Krankenschwester und ein Tierarzt zusammenarbeiten?
Was werden wir in diesen Kliniken tun? Welche Art von klinischer Überwachung werden wir durchführen? Wo werden wir sie durchführen?
Gibt es vielleicht eine Filiale, die besser für sie geeignet ist? Oder nutzen wir einen bestimmten Raum und wann, zu welcher Tageszeit? Wir möchten diese Sprechstunden nicht durchführen, wenn morgens alle Verwaltungsangestellten kommen oder alle entlassen werden.
Stellen Sie sicher, dass die Sprechstunden zu einer geeigneten Tageszeit stattfinden, um einen erfolgreichen Betrieb zu gewährleisten. Und diese Arbeitsbeziehungen sind wirklich sehr wichtig. Arbeiten Sie mit einigen Tierärzten in der Praxis zusammen, die sich ebenfalls für diese Art von Dingen begeistern.
Setzen Sie sich zusammen und machen Sie ein Brainstorming. Sagen Sie ihnen, dass Sie diese Sprechstunden übernehmen und sich stärker in die Patientenbetreuung einbringen möchten. Lassen Sie uns darüber sprechen, wie wir zusammenarbeiten können. Es kann wirklich sehr wertvoll und nützlich sein und bringt auch viel mehr Arbeitszufriedenheit.
Bevor ich in der Forschung tätig wurde, habe ich viele Kliniken geleitet und die Kliniken sehr genossen. Ich wollte nicht im OP arbeiten, sondern in den Kliniken die Klinikbesitzer unterstützen, mit ihnen sprechen und so das Wohl der Patienten verbessern. Stellen Sie sicher, dass das gesamte Team über Ihre Arbeit informiert ist.
Stellen Sie sicher, dass die Rezeptionisten wissen, dass Sie diese Patienten betreuen können, und stellen Sie sicher, dass auch die anderen Teammitglieder Bescheid wissen. Stellen Sie sicher, dass auch die anderen Filialen Bescheid wissen, denn wenn das gesamte Team weiß, was Sie tun, sind Ihre Erfolgschancen höher. Informieren Sie auch Ihre Kunden, erzählen Sie es ihnen und machen Sie in den sozialen Medien Werbung.
Wussten Sie, dass unsere Krankenschwestern Ihre Patienten mit chronischer Nierenerkrankung überwachen können? Wussten Sie, dass unsere Krankenschwestern Behandlungspläne usw. überwachen können?
Erzählt der Welt, dass ihr Tierarzthelfer/in seid und euch darauf freut, diese Kliniken leiten, die Patienten engmaschig betreuen und ihre Besitzer unterstützen zu dürfen, weil das wirklich viel Freude an der Arbeit bringt. Ich hoffe, das war hilfreich für euch. Schaut doch mal auf Facebook und Instagram vorbei, der Feline Healthy Ageing Clinic.
Und wenn Sie weitere Fragen haben oder weitere Ratschläge, Ressourcen oder irgendetwas anderes benötigen, zögern Sie bitte nicht, mich unter der angegebenen E-Mail-Adresse zu kontaktieren. Vielen Dank.
