Vielen Dank für Ihre Teilnahme an diesem Webinar. Dies ist eine Session, die in Zusammenarbeit mit NVS und deren ausgewähltem Alltagssortiment durchgeführt wurde. Ich habe mich sehr über die Einladung gefreut, zu diesem Thema zu sprechen. Wenn man genauer hinsieht, denkt man eigentlich an die postoperative Wundversorgung, an die einfache Wundversorgung, sozusagen an den alltäglichen chirurgischen Eingriff, an elektive Operationen. Das ist einfach etwas, was man so macht. Und tatsächlich gibt es viele tiefgreifende Gründe, warum etwas schiefgehen kann. Ich habe mich mit Wundinfektionen nach Operationen beschäftigt und damit, warum sie auftreten, wie wir den Erfolg einer Operation messen und solche Dinge. In dieser Sitzung werde ich mich also darauf konzentrieren, wie man postoperative Wunden betrachtet, welche Gründe für deren Aufbrechen vorliegen, welche Aspekte man berücksichtigen kann und welche Strategien zur postoperativen Genesung hilfreich sind. Ich bin also Georgie Hollis. Ich, ich bin eine Menge. Ich bin Georgie Hollis. Ich habe die Banaging Angels wahrscheinlich um das Jahr 2014 gegründet. Ich beschäftige mich seit vielen Jahren mit Wundmanagement, wahrscheinlich seit rund 20 Jahren, wobei ich mich auf den veterinärmedizinischen Bereich konzentriere. Ich bezeichne mich selbst als Wundtechnologiespezialist, vor allem weil mein Interesse der Wissenschaft und der Anwendung von Technologien zur Wundheilung gilt, insbesondere aber der Übertragung einiger Technologien aus der Humanmedizin auf die Tiermedizin und der Erforschung der regulatorischen Rahmenbedingungen und Anwendungsmöglichkeiten dieser Technologien in der Veterinärmedizin. Ich bin also der Meinung, dass, wenn Tiere von den Technologien profitieren können, die für Menschen entwickelt werden, und das sollte auch so sein, das der richtige Weg sein sollte. Also. Um also in dieser Sitzung mit dem Thema Wundversorgung zu beginnen, werde ich, wie üblich, die Physiologie der Wundheilung behandeln. Es ist immer gut, das durchzugehen und postoperative Wunden mit offenen Wunden zu vergleichen. Einige der häufigsten Wundkomplikationen – ich werde ein wenig über Wundinfektionen nach Operationen sprechen und warum ich denke, dass dies nicht der Hauptpunkt der Betrachtung sein sollte – sondern vielmehr die zugrundeliegenden Ursachen für einige dieser chirurgischen Komplikationen. Wundinfektionen gehören zu den Faktoren, die zu Wundkomplikationen beitragen. Ich werde also der Sache nachgehen und herausfinden, warum das passiert. Bei einigen Methoden zum Wundschutz, also insbesondere beim postoperativen Verband, dem Zeitrahmen, wie lange man Verbände tragen sollte, bei geplanten Operationen, Halskrausen und Bandagen und wann man welche verwendet, sowie ein wenig zur häuslichen Wundversorgung nach Operationen. Was kann der Kunde tun? Stattdessen führen wir das Wort Konkordanz ein. Beachtung. Das ist ein typischer Begriff aus dem britischen Gesundheitssystem (NHS), eher ein Begriff aus dem Bereich der menschlichen Gesundheitsversorgung, wo es um Partnerschaft geht und nicht darum, jemanden dazu zu bringen, das zu tun, was man von ihm will. Und ich möchte kurz auf die Qualitätsverbesserung eingehen und darauf, wie man diese SSI-Zahlen nutzen kann, um die eigene Arbeit wirklich zu verbessern und das Team zu motivieren, sich auf einige Bereiche zu konzentrieren, die möglicherweise die SSI-Werte verursachen. Die Physiologie der Wundheilung ist also im Grunde dieselbe, egal ob es sich um einen geplanten Eingriff oder die Behandlung einer offenen Wunde handelt. Bei der Hämostase, also einer guten Hämostase, die wir bei einer chirurgischen Wunde anstreben, geht es natürlich darum, die Hämostase effektiv zu managen. Und wenn man eine offene Wunde hat, tut die Hämostase ihr Übriges. Es stoppt die Blutung. Es stoppt hoffentlich die Blutung des Patienten bis zum Tod, und die Thrombozytenaggregation um die Wundstelle herum führt dann zu einer Fibrinabdichtung, die alle möglicherweise zur Blutung beitragenden Gefäße blockiert. Es stoppt, das bedeutet, dass der Patient nicht effektiv verblutet und dass es an der Verletzungsstelle zu keiner Thrombozytenaggregation kommt. Sie haften an den Kollagenfasern im Gewebe. Zum Glück bestehen wir alle zu etwa 80 % aus Kollagen. Ich brauche wahrscheinlich etwas mehr als früher, aber diese Kollagenfasern werden die Blutplättchen anziehen. Die Blutplättchen haften an diesen Fasern und geben dann ihren Inhalt in die Wunde ab – das ist der Zauber der Entzündungsstimulation. Eine Entzündung tritt also nur dann auf, wenn die Blutplättchen beginnen, ihren Inhalt in die Wunde freizusetzen. Ohne Blutplättchen kommt es nicht zu der typischen Entzündung, die eigentlich auftreten sollte. Und Entzündungen sind ein natürlicher Prozess. Es ist die Art und Weise, wie der Körper die Wunde reinigt. Es beginnt mit Neutrophilen, die zum Ort der Verletzung gelangen. Ihre Aufgabe ist es, Bakterien und alle potenziellen Verunreinigungen, die eine Infektion verursachen könnten, zu vernichten. Sie setzen ihre reaktiven Sauerstoffspezies und jede Menge chemische Kriegsführung ein, wenn Sie mithelfen wollen. Neutralisiert man die Bakterien, kommt es dann zu einer späten Entzündung, bei der Makrophagen auftreten, die Proteasen produzieren, welche die abgestorbenen Bestandteile und die in der Wunde verbliebenen Bakterien abbauen. Durch diese Proteasen entsteht eine Art Proteinsuppe, die wie Belag und gelbes Zeug aussieht. Dieses gelbe Zeug ist am deutlichsten etwa 2 bis 4 Tage nach der Verletzung sichtbar, und das ist der Zeitpunkt, an dem die Makrophagen bereits viel Arbeit geleistet haben, um abgestorbenes Material abzubauen und diese Proteasen zu produzieren. Unsere Aufgabe bei der Wundversorgung, insbesondere bei offenen Wunden, besteht darin, die Makrophagen zu unterstützen, indem wir die Wunden debridieren, spülen und so viel abgestorbenes Material wie möglich entfernen. Wir reduzieren tatsächlich die Menge an Proteasen, die die Makrophagen produzieren müssen, und sie erreichen schneller einen Punkt, an dem das Wundbett sauber ist, was bedeutet, dass sie dann die Bildung von Granulationsgewebe anregen – die Art und Weise des Körpers zu sagen: Okay, die Luft ist rein. Wir sind nun bereit, dass Sie das Gefäßgewebe einbringen und mit dem Umbau beginnen. Und bei der Remodellierung beginnt das Wachstum von neuem Gewebe, die Kollagenablagerung in der Wunde, Fibroblasten beginnen, Kollagen abzulagern. Und diese Fibroblasten sind wirklich entscheidend. Sie werden auch durch Chlorhexidin abgetötet, deshalb ärgere ich mich sehr, wenn Leute Hibby, Scrub oder Chlorhexidin auf granulierenden Wunden verwenden, denn diese armen Fibroblasten bilden gerade Kollagen als Matrix. Es dient dazu, dass Gefäßgewebe einwachsen kann, damit sich ein schönes, gesundes Granulationsgewebe bilden kann. Ich hätte dieser armen Katze also etwas erklären sollen. Dies ist ein Bild einer Katze, die sich tatsächlich auf den Cayman Islands befand und in einer Tierschutzpraxis untergebracht war. Die Katze war von einem Hund angegriffen worden und hat offensichtlich eine ziemlich große Wunde. Aufgrund der ihnen dort zur Verfügung stehenden Ressourcen behandelten sie diese Wunde tatsächlich sehr einfach durch Spülung, gutes Wunddébridement, Abwarten der Bildung von Granulationsgewebe, Unterstützung des Prozesses durch Feuchthalten des Wundbetts, ein Verband war hier ideal, und da es sich um eine junge Katze handelte, den Heilungsprozess. Sie haben sich wirklich gut entwickelt, genau wie Sie, wie es physiologisch ideal ist. Bei der Wundversorgung orientieren wir uns daher so weit wie möglich an den physiologischen Gegebenheiten. Es gibt kein Produkt auf der Welt, das eine Wunde schneller heilen lässt, als es physiologisch möglich ist. Unser Ziel ist es jedoch, sicherzustellen, dass jede Phase des Heilungsprozesses so effizient wie möglich ablaufen kann. Wenn die Entzündung also effizient abklingt, sollte man etwa vier Tage nach der Verletzung mit der Bildung von Granulationsgewebe rechnen. Wir können dies dann durch eine feuchte Wundheilung unterstützen, indem wir die optimale Umgebung schaffen und die Wunde vor Verunreinigungen schützen. Ablagerungen, Störungen, alles, was das Einwachsen neuer Blutgefäße in diese Matrix beeinträchtigen könnte. So dass sich das Gefäßgewebe, das in diese Kollagenfasern einwächst, von der Wundbasis nach oben immer weiter aufbaut. Wenn Sie also eine Wundtasche haben, heilt diese nur von unten nach oben, und die Wundränder treffen erst dann aufeinander, wenn das Wundbett mit vaskularisiertem, lebensfähigem vaskularisiertem Gewebe gefüllt ist. Auf diesem Bild dieser Katze sehen wir also Granulationsgewebe, und Sie werden sehen, dass es recht gesund aussieht. Es sieht aus wie rohes Steak mit Erdbeermarmelade. Überraschenderweise besitzt Granulationsgewebe in der Regel keine Nervenendigungen und ist daher zu diesem Zeitpunkt meist nicht schmerzhaft. Und Sie werden feststellen, dass man diese Wunden in vielen Fällen oft mit nur geringer Sedierung offen halten kann. Wenn die Wundverbände also richtig angelegt sind, kann man diese Wunden oft spülen oder reinigen, und der Patient fühlt sich dabei recht wohl. Und so füllt sich das Wundbett mit Granulationsgewebe, während Ihre Fibroblasten Kollagen ablagern. Sobald die Kollagenfasern und das Granulationsgewebe in der Wunde, wie im Bild rechts bei der Epithelisierung und Wundkontraktion zu sehen, zu einer flachen Oberfläche angewachsen sind. Und ein schönes Niveau, man kann den Epithelrand sehen. Es ist, als ob ein kleiner rosa Rand rund um die Wunde beginnt, chemische Botenstoffe zu produzieren, die die Fibroblasten stimulieren, einige von ihnen, sich in Myofibroblasten zu verwandeln. Und diese Myofibroblasten stimulieren die Wundkontraktion. So werden sie die Wunde verkleinern, die möglicherweise von einer enorm aussehenden traumatischen Wunde herrührte. Bei Wunden am Körper, die sich um bis zu 70 % ihrer ursprünglichen Größe verkleinern können. Der Clou bei dieser Katze ist, dass man den Prozess quasi in Echtzeit beobachten kann. Man kann von einer späten Entzündung nach etwa 4 oder 5 Tagen ausgehen, vielleicht auch etwas länger. Und nach etwa 10 Tagen bildet sich Granulationsgewebe, das wirklich recht gesund aussieht. Nach etwa zwei bis drei Wochen hat man einen schönen Epithelwundrand und eine Wundkontraktion, und man kann sehen, dass die Heilung gut voranschreitet. Außerdem befindet sich in der Mitte des Bildes unten rechts ein kleiner weißer Punkt. Und das ist tatsächlich eine abtrünnige Epithelzelle, die es irgendwie geschafft hat, inmitten dieser Wunde zu überleben. Und wenn man ganz genau hinsieht, und hoffentlich in HD, kann man oft diesen kleinen Effekthof erkennen, wo man sehen kann, wie der Epithelrand die Produktion von Granulationsgewebe tatsächlich abschaltet. Das ist also die Funktion des Epithelrandes. Es hat etwas von einer Welle der Hemmung. Ganz vorne. Und genau deshalb kann es bei Transplantaten, selbst bei Stanz- und Nadeltransplantaten, zu einer Hemmung des Granulationsgewebes kommen. Die Wunde beginnt sich also von zwei Punkten aus zusammenzuziehen. Also sowohl aus der Mitte der Wunde als auch von den Rändern, was wirklich eine ziemlich magische Sache ist. Aber das werden wir nicht hinnehmen. Vielleicht ist das ein anderes Mal. Der Hauptpunkt dieser Folien ist also, Ihnen noch einmal zu verdeutlichen, wie Wunden heilen, nämlich dass es sich um einen vorhersehbaren Prozess handelt. Dabei werden im Heilungsprozess verschiedene Zelltypen durch die Anregung unterschiedlicher Prozesse aktiviert. Blutplättchen stimulieren also die Entzündungsreaktion, Entzündungen unterstützen den Aufräumprozess. Am Ende hast du eine flauschige Wunde. Es entsteht mehr Exsudat, weil ein Schwall von Lymphflüssigkeit stattfindet, die reich an weißen Blutkörperchen und all den anderen Dingen ist, die das abgestorbene Material wegspülen. Und dann stimulieren die Fibroblasten die Kollagenablagerung und -bildung, die Granulationsmatrix beginnt sich zu füllen, und dann folgen Epithelisierung und Wundkontraktion. Und es ist etwas Wunderschönes. In diesem Fall werden Sie also sehen, dass diese Katze tatsächlich wunderbar genesen ist, und das ist in Wirklichkeit der Prozess in der Physiologie dessen, was uns heilen lässt. Wie Derek Nottenbelt und Pferdewissenschaftler schon immer sagten: Es gibt keinen evolutionären Vorteil einer Wunde, die nicht heilt. Was wir aber tun wollen, ist, zu versuchen, dass diese Wunden so effizient wie möglich heilen. Und zwar mit minimaler Verzögerung, damit wir ein optimales Ergebnis für den Patienten erzielen können. Manchmal laufen die Dinge eben nicht nach Plan. Im Mittelpunkt dieser Sitzung steht also das Thema Wundheilungsstörungen und die postoperative Wundversorgung. Es läuft nicht immer alles nach Plan. Es gibt also im Grunde drei Ziele der Wundversorgung, die wir bei jeder Art von Wunde anstreben, und zwar auch bei Wunden, die rekonstruiert oder primär verschlossen werden. Unser Ziel ist also eine funktionelle kosmetische Reparatur, die Linderung von Schmerzen und Beschwerden sowie eine schnelle Rückkehr zum normalen Gebrauch. Wenn also etwas schiefgeht, bedeutet das, dass sich die Heilung möglicherweise verzögert, die Rückkehr zum normalen Gebrauch verzögert und die Kosten möglicherweise erheblich steigen, da der Patient offensichtlich weitere Operationen oder weitere Eingriffe benötigt, um das Problem zu lösen. Aber es passieren Dinge, es kann auch mal schiefgehen, und es gibt Möglichkeiten, eine Art typische Komplikationsrate zu messen, und ich bin mir sicher, dass viele Praxen die Anzahl der postoperativen Wundinfektionen überwachen werden, um Ihnen eine Art Orientierungshilfe zu geben, wie gut Sie mit der postoperativen Wundversorgung umgehen und wie hoch Ihre Komplikationsraten sind, und dies zu untersuchen. Konzentrieren wir uns also darauf. Deshalb dachte ich, ich zeige hier ein Bild einer Wunde, die chirurgisch verschlossen wurde; man kann sehen, dass sie etwas gerötet ist. Es gibt Anzeichen dafür, dass die Wunde möglicherweise aufbrechen könnte oder dass einige Bereiche besser heilen als andere, aber man könnte sich diese Wunde ansehen und denken: hm, ich bin mir nicht sicher. Ich bin mir nicht sicher, ob das kaputtgehen wird oder nicht. Es gibt also Standards zur Messung von SSI (chirurgischen Wundinfektionen). Es kann also sein, dass Sie eine einfache Skala zur Früherkennung betrachten, bei der Sie beispielsweise nur auf Rötung und etwas Exsudat achten. Gibt es ein leichtes Unbehagen? Ist der Bereich geschwollen, oder gibt es deutlichere Anzeichen einer Wunddehiszenz, einer vollständigen Wundheilungsstörung oder einer tiefen Wundinfektion? Geht es bis in die Muskulatur? Geht es bis auf die Knochen? Und das sind die schwerwiegenderen Fälle. Die Überwachung von Wundinfektionen nach Operationen ist eine Möglichkeit, diese zu bewerten und so eine Vorstellung davon zu bekommen, wie schwerwiegend die Komplikation ist. Ich glaube, dass sich diese Vorgehensweise in vielen Praxen durchgesetzt hat und dass auch einige Praxisverwaltungssysteme Möglichkeiten bieten, die Nachuntersuchung und die Rate potenzieller Komplikationen zu erfassen. Was ich hier ansprechen wollte, ist Folgendes: Ich würde sagen, dass die Infektionsrate an der Operationsstelle wahrscheinlich nicht das Maß für die Komplikation an sich ist. Es ist das Maß für die Auswirkungen einer Komplikation. Meine Meinung wäre also, dass eine Wundinfektion nach einer Operation in der Regel die Folge eines Faktors ist, der möglicherweise eine Prädisposition dafür darstellt. Bakterien sind also Opportunisten. Sie suchen nach Möglichkeiten, ein proteinreiches Substrat zu finden, das wahrscheinlich nicht gut durchblutet ist, damit sie dort ihre Kolonie bilden, möglicherweise einen Biofilm erzeugen und dann möglicherweise damit beginnen können, Bakterien um die Wunde herum anzusiedeln und eine lokale Infektion zu verursachen. Und wenn sich diese lokale Infektion dann weiter ausbreitet, wird sie zu einer systemischen Infektion. Aber diese Bakterien suchen nach Gelegenheiten, und genau da liegt das Problem. Die Komplikationen, die zu Wundinfektionen nach Operationen führen, entstehen meiner Meinung nach im Allgemeinen dadurch, dass ihnen diese Gelegenheit geboten wird. Deshalb achte ich sehr auf meine Wortwahl, denn es ist so ähnlich wie: Wenn man eine Wundinfektion nach einer Operation hat, ist die Infektion das Ergebnis, die Folge, nicht unbedingt das Problem, das man beheben muss, wenn Sie verstehen, was ich meine. Einige Statistiken zu typischen Routineeingriffen in der Veterinärmedizin zeigen, dass Wundinfektionen in 2 bis 4 % der Fälle auftreten. Je komplexer und invasiver der Eingriff ist und je mehr lokales Gewebe während der Operation geschädigt wird, desto höher ist auch die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen. Das liegt vor allem daran, dass es sich um größere Strukturen handelt und man mehr Zeit im Theater hat, aber darauf komme ich gleich zurück. Und dafür gibt es verschiedene Gründe. Die Kernaussage dieser Folie ist also, dass das Maß für SSI nicht unbedingt ein Maß für die Ursache der Komplikation ist. Schauen wir uns also an, was das sein könnte. Also, Nummer eins auf der Liste, und ich bin sie sozusagen logisch durchgegangen. Ich denke, die meisten Menschen dürften mit der aseptischen Technik vertraut sein. Ich habe schon viele Fragen erhalten, in denen gefragt wurde: Was ist die beste Lösung zur Hautvorbereitung? Was ist die beste Methode zur Hautvorbereitung? Der Fokus liegt jedoch oft auf dem antimikrobiellen Peeling und weniger auf dem Rest des Prozesses. Der tatsächliche Einfluss aseptischer Techniken auf die Rate von Wundinfektionen nach Operationen betrifft nicht nur den Patienten, sondern auch die Umgebung. Der Einfluss von Umwelteinflüssen auf die Wundheilung beträgt also etwa 50 %. Das ist also die OP-Umgebung, die, Sie wissen schon, die Luftzirkulation, um sicherzustellen, dass Sie ein sauberes Feld haben, wenn Sie den Patienten vorbereiten. Die anderen 50 % bestehen aus der Vorbereitung des Patienten und der lokalen Wundversorgung. Die Hautvorbereitung ist also nur ein Teil davon. Das Abklemmen der Wunde wird einen Einfluss haben. Wenn man also Wunden mit einer schmutzigen Klinge schneidet, trägt das dazu bei, dass sich die lokale Flora um die Wunde herum vermehrt. Das bedeutet, dass man möglicherweise andere Mikroben zur Verfügung hat, die ursprünglich nicht vorhanden waren. Bei der Asepsis, der aseptischen Technik, wird man nie eine völlig saubere Umgebung erreichen. Man reduziert also lediglich das Risiko von Bakterien in der Wundumgebung, sodass die Anzahl der Bakterien, die die Wunde während der Operation potenziell kontaminieren könnten, unter einem Schwellenwert liegt, der innerhalb der normalen Heilungszeit eine Infektion oder Vermehrung verursachen könnte. Wenn man also eine Wunde mit genügend Bakterien beimpft, sagen wir 10 bis 6 Bakterien pro Gramm Gewebe, wenn man das bei einer Operation schafft, sagen wir, wenn ein kleines Stückchen Gewebe in die Wunde gelangt, dann können diese Bakterien in der Wunde ausreichen, um eine anhaltende Entzündung anzuregen, sodass die Wunde aufbrechen kann. Dies trägt dazu bei, dass es nach der Vermehrung der Bakterien zu einer Infektion im Operationsgebiet kommt. Hoffentlich macht das Sinn. Dies ist also nur einer der Faktoren, aber im Allgemeinen wird angenommen, dass dies die Hauptursache für Wundinfektionen nach Operationen ist, nämlich dass die Vorbereitung des Patienten möglicherweise nicht angemessen war. Tatsächlich gibt es aber noch viele, viele weitere Faktoren. Weitere Faktoren, die zum Wundheilungsdefekt beitragen, sind die Rasse und artspezifische Unterschiede. Deshalb heilen Hunde und Katzen nicht auf die gleiche Weise. Katzen heilen tatsächlich, wenn auch langsamer, und durchlaufen dabei bestimmte Heilungsphasen. Ich glaube, dass die Bildung von Granulationsgewebe langsamer verlaufen wird. Bei Hunden kann die Heilung etwas anders verlaufen. Daher kann es zu unterschiedlichen Heilungsraten und einigen Unterschieden zwischen den Arten kommen, aber auch Greyhounds und Windhunde haben möglicherweise eine dünnere Haut. Sie haben möglicherweise eine geringere Elastizität. Vergleicht man einen Shar Pei mit einem Greyhound, so verfügt der Shar Pei über deutlich mehr Gewebe als der Greyhound, allerdings hat der Shar Pei auch seine eigenen Probleme mit Hautkrankheiten und anderen zugrunde liegenden Faktoren. Patienten mit gleichzeitig bestehenden Hauterkrankungen, gleichzeitig bestehenden Infektionen, Mangelernährung, das gilt also sowohl für übergewichtige als auch für untergewichtige Patienten, und auch Temperament und Stress spielen eine Rolle. Stress trägt also zu Verzögerungen bei der Heilung bei, und ich glaube, es gab eine Studie an Menschen, bei der man Paaren Schnittwunden zufügte, und die Wunden der Paare, die sich häufiger stritten, heilten offenbar langsamer als die von Paaren, die etwas kompatibler waren, wenn man so will. Ich habe hier nur kurz angemerkt, dass die übermäßige Blutung und das Grübeln 36 bis 48 Stunden nach der Operation durchaus zu einer Wundheilungsstörung beitragen können. Und Komplikationen gibt es bei dieser Rasse. Ich habe also durchaus einige Fallstudien oder Fälle gesehen, in denen Menschen um Hilfe gebeten haben, und das war ein erheblicher Faktor dafür, dass die Wunden nicht wie erwartet verliefen. Ein weiterer Grund, warum etwas schiefgehen kann, und das ist ein wirklich wichtiger, ist die Dauer der Operation. Für jede zusätzliche halbe Stunde Operationszeit erhöht sich das Risiko einer Wundinfektion um 14 bis 17 Prozent. Das ist also ein beträchtlicher Anstieg. Eine längere Schmerzbehandlung und eine ausgedehnte Operation erhöhen das Risiko einer Wundinfektion erheblich, und das liegt ausschließlich an der Exposition des Gewebes gegenüber Schadstoffen aus der Umgebung. Hinzu kommt also noch, dass Sie möglicherweise an einem Ort operieren, der nicht ideal dafür ist. Vielleicht denken Sie sich: „Na ja, ich flicke das einfach schnell“, aber es geht dann doch nicht so schnell, wie Sie es sich erhofft hatten. All diese Faktoren können zu einem erhöhten Risiko von Wundinfektionen nach Operationen beitragen. Seien Sie sich also bewusst, dass bei Eingriffen, bei denen Sie voraussichtlich etwa 30 Minuten benötigen, die Dauer dann aber deutlich länger ist, für den Patienten ein potenziell viel höheres Risiko von Wundinfektionen besteht. Ich denke, die Empfehlung lautet, dass bei komplexen Operationen oder Rekonstruktionen sichergestellt werden sollte, dass alles im Voraus vorbereitet ist und die Umgebung vor der Operation, bevor der Patient narkotisiert wird, so optimal wie möglich gestaltet ist, damit während der Operation alles verfügbar ist. Ich weiß, ich war schon in Kliniken, wo das Gerät, das man suchte, nicht in der Schüssel war, die man sich erhofft hatte. Dinge sind nicht bereit oder nicht verfügbar, die Sie sich erhofft hatten, und das führt zu einer Verzögerung von etwa 10 Minuten. Das wird sich alles summieren. Also. Weitere Ursachen für Wundheilungsstörungen sind beispielsweise Toträume. Toter Raum sollte also idealerweise durch das Einlegen einer Drainage oder durch einen Operationsplan, der sicherstellt, dass dieser tote Raum kein so großes Problem darstellt, vermieden werden. Sagen wir, eine Art Gehanzug. Das heißt, es geht darum, ein ordnungsgemäßes Management der Ebenen sicherzustellen, alle diese Ebenen und den dadurch entstehenden ungenutzten Raum angemessen zu berücksichtigen. Und falls es zu Hohlräumen kommt, werden Drainagen eingesetzt. Ich habe hier ein Bild von einer Drainage, die bei einer Wundrekonstruktion verwendet wurde. Der korrekte Einsatz von Drainagen ist wirklich wichtig. Dieser Abfluss ist also ein guter Versuch, aber er mündet ungefähr zwischen den Schulterblättern. Und tritt dann nach unten aus, am Schwerpunkt unterhalb der Wunde, was zwar korrekt ist, aber im Allgemeinen raten wir davon ab, Drainagen dorsal freizulegen. Sie sollten eigentlich unter der Haut liegen, denn möglicherweise gibt es Verunreinigungen an der Außenseite des Abflusses. Auf der Rückseite des Drainageschlauchs werden Bakterien und Verunreinigungen über die Oberfläche des Schlauchs eingeschleppt, wodurch die Wunde während der Einlage des Drainageschlauchs kontinuierlich kontaminiert wird. Die korrekte Platzierung des Abflusses ist also entscheidend. Es ist erstaunlich, wie viele Bilder wir sehen, bei denen die Platzierung des Abflusses nicht immer korrekt ist. Und ich denke, die meisten Spezialisten, mit denen ich in letzter Zeit gesprochen habe, würden sich wahrscheinlich eher für eine aktive Drainage aussprechen. Also, die Granaten-Abflüsse, die etwas effizienter beim Abfließen sind, Toter Raum, Serom oder Exsudat, das sich in diesen Bereichen bildet, kann gemessen werden. Wenn Sie diese aktiven Drainagen verwenden, können Sie aber auch das Exsudat und die ablaufende Flüssigkeit messen. Man weiß also genau, ob die Wunde mehr oder weniger Wundflüssigkeit produziert. Im Idealfall sollte man nach etwa 4 Tagen, wenn der Entzündungsprozess nachlässt, beobachten können, dass sich das Wundexsudat so weit reduziert, dass die Produktion von Wundflüssigkeit aufhört. Wenn sich der Zustand stabilisiert und Sie aufhören, sollten Sie einen Punkt erreichen können, an dem die Wunde keine Drainage mehr benötigt. Wenn sich ein Serom bildet oder wenn es zu einer Schwellung kommt – hier ist ein Bild von diesem Hund in der Ecke –, dann ist eine der Möglichkeiten, damit umzugehen, dass der Tierarzt die Schwellung täglich mit einer Spritze abgelassen hat. Es ist wahrscheinlich besser, die Außenseite nicht zu durchstechen, denn Sie müssen eine Spritze einführen, selbst wenn Sie das Gewebe abtupfen. Dadurch könnten Sie weitere Verunreinigungen in die Wunde einbringen und riskieren, dass Bakterien eindringen und eine weitere Infektion verursachen. Was ich also eigentlich schon früher hätte sagen sollen, ist, dass die meisten, viele der Wundinfektionen nach Operationen, viele der Wundkomplikationen auf Wundinfektionen zurückzuführen sind. Aus chirurgischer Sicht und bei elektiven Eingriffen handelt es sich bei den meisten Wundinfektionen um Infektionen, die durch die eigene Flora des Patienten und die lokale Flora, die die Wunde kontaminiert hat, verursacht werden. Das hängt also wieder von der aseptischen Technik ab, bei der die Menge an Flora, die die Wunde während der Operation verunreinigen kann, minimiert wird. Außerdem besteht die Möglichkeit, dass durch das Einführen einer Nadel in das Serom Bakterien, die sich auf der Hautoberfläche befinden, eingebracht werden. Selbst wenn die Nadel steril ist, können Bakterien hineingelangen. Wenn Staphylokokken intermedia in die Wunde gelangen, besteht die Gefahr einer Infektion. Die allgemeine Behandlung eines Seroms besteht also in der Anwendung von warmen oder kalten Kompressen. Man wechselt also mehrmals täglich zwischen warm und kalt ab. Eine Kompression kann dabei helfen, das Exsudat gewissermaßen zu komprimieren, um einen osmotischen Druck gegen das Exsudat zu erzeugen, damit es das Loch nicht immer weiter füllt. Und wenn Sie ein gut sitzendes Haustierhemd haben, dann ist eine eng anliegende Passform besonders wichtig. Und Sie können auch Polsterungen darunter anbringen, Haustierhemden, um den Druck zu verstärken. Und Sie sollten innerhalb weniger Tage feststellen, dass sanfter Druck, warme und kalte Kompressen, dazu beitragen, diese Serome zu reduzieren, falls sie sich bilden sollten. Durch eine frühzeitige Behandlung des Totraums und eine korrekte chirurgische Rekonstruktion sollte dies jedoch von vornherein vermieden werden. Ein Bereich, der eine mögliche Ursache für Wundheilungsstörungen darstellt, ohne dass dies auf Bakterien zurückzuführen ist, ist, wenn eine Rekonstruktion durchgeführt wurde, bei der möglicherweise ein Defekt entstanden ist, der dazu führte, dass der Lappen oder die Rekonstruktion ohnehin nie überlebensfähig gewesen wäre. Wenn Sie also eine Hautlappenplastik haben, dann habe ich hier versucht, Ihnen verschiedene Arten von Hautlappen zu veranschaulichen. Auf der rechten Seite befindet sich eine Art Rechteck mit einigen Kapillaren darin. Im Allgemeinen gilt: Wenn Sie eine Hautfalte haben, sagen wir, stellen Sie sich ein DIN-A4-Blatt Papier vor. Wenn der Hautlappen doppelt so breit ist wie seine Breite, ist der Druck der Kapillaren und des Blutflusses in der Regel ausreichend, um die Lebensfähigkeit der Lappenspitze zu gewährleisten. Also eine Klappe, die doppelt so breit ist wie ihre Breite. Hat gute Überlebenschancen. Eine Pflanze, die dreimal so breit ist, stirbt in der Regel ab. Sie werden also feststellen, dass die Durchblutung, der Druck in diesen Kapillaren, einfach nicht ausreicht, um bis zur Spitze dieser Klappen zu gelangen. Es ist also nicht ungewöhnlich, dass bei einer durchgeführten Lappenplastik die Lappenplastik am Ende recht schmal und recht lang ausfällt. Dass Sie das sehen und denken werden: Ich glaube, das könnte durchaus schiefgehen. Es ist also gut, nicht einfach nur das Taschentuch zu nehmen und zu denken: „Das passt hierhin“ oder „Das muss ich von hier mitnehmen“. Bedenken Sie, dass sich Gewebe nach dem Schneiden ohnehin zusammenzieht. Was Sie für eine breitere Klappe hielten, entpuppt sich also als schmaler. Und dann denkt man: Oh Gott, zu spät. Es ist vielleicht besser, das im Voraus zu planen und im Zweifelsfall um Hilfe zu bitten. Wir sind zwar keine Chirurgen, aber wir haben ein gutes Netzwerk von Chirurgen, die Ihnen gerne bei der Planung einer Operation helfen und Ihnen auch gerne zur Seite stehen, wenn etwas schiefgegangen ist, um Sie wieder auf den richtigen Weg zu bringen. Lange Lappen neigen dazu, an der Spitze abzusterben, und Lappen mit spitzen, also dreieckigen Lappen, neigen ebenfalls dazu, an der Spitze abzusterben, und das ist ein... Wiederum ein Durchblutungsproblem. Ich denke, für diejenigen, die noch nicht so viel Erfahrung mit Operationen haben, ist es manchmal verlockend, eine Lappenplastik durchzuführen und Gewebe aus der Umgebung in Bereiche zu verlagern, die vielleicht problematisch sind. Ich habe hier unten ein kleines Bild von einigen Problemzonen bei Hunden und Katzen, also Ellbogen und Leistengegend. Da es sich um Gewebe in der Achselhöhle handelt, kann es verlockend sein, das dort verfügbare Gewebe zu nutzen, um diesen Mangel auszugleichen. Manchmal wird das aber mehr Probleme als Lösungen verursachen, denn aufgrund der Bewegung und der damit verbundenen Spannungen in diesem Bereich, auf die ich als Nächstes eingehen werde, und möglicherweise auch aufgrund der Form der Klappe. Dieses Gewebe kann nicht durchblutet werden oder sich nicht effektiv an das Wundbett anhaften, was zu einer großflächigen Wunddehiszenz führt. Wenn Sie also Wunden an den in den Abbildungen dargestellten Stellen haben, ist es generell ratsam, sich über axiale Lappenplastiken und Lappen, die bereits über eine eigene Hautarterie verfügen, beraten zu lassen, damit diese einen größeren Lappen unterstützen können. Und das bedeutet, dass es nicht nach den Regeln dieser schmalen, langen und schmalen Wunde funktioniert, die an der Spitze auseinanderbricht, sondern dass man am Ende Bereiche hat, die mit viel mehr Gewebe viel effektiver abgedeckt werden können und vieles mehr. Robustheit bei Bewegung und unter verschiedenen, unterschiedlichen Bedingungen. Dies ist ein typisches Beispiel, bei dem Spannung an der Wundstelle auftritt, also Bereiche, in denen die Wundränder zusammengezogen wurden und unter so starker Spannung stehen, dass die Kapillaren und die Blutversorgung, die die Wundränder versorgt, gedehnt werden, sodass sie die Wundränder nicht mehr stützen können, und es kann entweder zu einem Wunddefekt aufgrund der Spannung oder zu einer verstärkten Entzündung aufgrund der Spannung kommen. Für den Patienten kann dies unangenehm sein. Einer der Hauptgründe, warum Patienten sich selbst traumatisieren, ist oft, dass der betroffene Bereich unter Spannung steht und dadurch sehr unangenehm wird, wenn man sich das vorstellen kann. Spannungen an der Wundstelle bedeuten also nicht zwangsläufig, dass es sich um eine Infektion handelt. Es bedeutet lediglich, dass in diesem Bereich Spannungen herrschen. Es kann sich um einen beweglichen Bereich handeln, es kann das Kniegelenk sein, es kann über einem Gelenk sein, das bedeutet nicht, dass es sich um eine Wundinfektion handelt. Das wäre im Wesentlichen eine Wundheilungsstörung aufgrund physiologischer Gegebenheiten, wenn man so will. Häufig sieht man Wunden, die über Gelenken aufbrechen oder einfach nicht heilen wollen. Aufgrund der anatomischen Lage kommt es vor allem bei Scherkräften unterhalb der Wunde zu einem Abbau der Kollagenmatrix, in die das Gefäßgewebe einzuwachsen versucht. Da dieses Gewebe abgebaut wurde, kommen Makrophagen hinzu, beseitigen es, entfernen im Grunde das abgestorbene Material, und das Kollagen wird von den Fibroblasten neu gebildet, die wiederum versuchen, eine Matrix für das Einwachsen des Gefäßgewebes zu schaffen. Und wenn man die Bewegung und die Scherkräfte nicht überwindet, setzt sich dieser Prozess immer weiter fort, und am Ende erhält man dieses typische Bild eines Lochs in der Mitte, wo sich das Gewebe aufgrund der physikalischen und biomechanischen Gegebenheiten nicht umbauen kann, mit einer Art Donut oder Granulation am Rand. Das ist also keine Wundinfektion. Das ist lediglich die Physiologie, die durch Bewegungen und anhaltende Traumata beeinträchtigt wird. Und genau das sieht man bei Patienten, bei denen der Klient dem Patienten vielleicht viel mehr Freiraum gelassen hat, als er hätte lassen sollen. Bei Hunden und Menschen mit knöchernen Vorsprüngen, insbesondere dort, wo ein Verband auf die Wunde drückt, kann die Verwendung von Donuts zur Entlastung dieser Bereiche sehr hilfreich sein, aber auch die Einschränkung der Bewegung kann enorm viel bewirken. Aber wenn man diesen Prozess der Biomechanik, der zum Wundheilungsdefekt beiträgt, nicht stoppen kann, dann wird man wahrscheinlich nicht gewinnen. Um also wirklich nur einige der Dinge durchzugehen, die eine gute Lösung sein könnten, oder was ich aus einigen Gründen für das Aufbrechen von Wunden schließe, denke ich, dass die aseptische Technik die präoperative Vorbereitung ist. Um eine möglichst geringe bakterielle Besiedlung der Wunde bzw. eine Kontamination während der Operation zu erreichen, ist eine sorgfältige Operationsplanung und die richtige Operationstechnik entscheidend. Wenn Sie eine große Wunde haben, bitten Sie um Hilfe und holen Sie sich Rat. Die meisten lokalen Facharztpraxen helfen Ihnen gerne dabei, die am besten geeignete Vorgehensweise für die Schließung zu ermitteln. Das ist absolut kein Versäumnis, um Hilfe zu bitten. Ich glaube, einige meiner Recherchen zeigen, dass die meisten Praxen nur 3 oder 4 schwierige Wunden pro Jahr behandeln. Es ist also niemand, niemand wird jemals genau wissen, wie man all diese Wunden immer und überall behandeln soll. Und das kann entmutigend sein, wenn man sich eine Wunde wie auf dem Bild ansieht und all dieses abgestorbene Gewebe und die Beläge sieht. Es ist leicht für mich zu sagen, dass es sich theoretisch um eine einfache Wundreinigung handelt, bei der es um Vorbereitung, Förderung und Schutz geht – ein einfacher Prozess, bei dem sichergestellt wird, dass das Wundbett sauber ist, abgestorbenes Gewebe entfernt wird, die Bildung von optimalem Granulationsgewebe gefördert und die Wunde vor Verunreinigungen und Faktoren, die die Heilung verzögern, wie z. B. Bewegung, geschützt wird. Das ist großartig. Das ist leicht für mich zu sagen, weil ich die Umsetzung in Tausenden von Fällen erlebt habe, aber wenn man einen Fall vor sich hat, bei dem der Kunde knapp bei Kasse ist, dann hat man einen Kollegen, der anderer Meinung ist als man selbst. Der eine möchte Honig verwenden, der andere einen Laser. Die Rückkehr zu den Grundlagen ist wirklich schwierig. Aus Sicht einer elektiven Operation helfen Ihnen also die präoperative Vorbereitung, die Operationsplanung, der Wundschutz und die postoperative Versorgung, die Störungen zu minimieren. Es wird Ihnen bei der Vermeidung und Reduzierung von Kreuzkontaminationen helfen. Das Risiko, dass mehr Bakterien in die Wunde gelangen, ist zwar höher, aber nur ein kleiner Teil des Risikos einer Wundinfektion. Hinzu kommt natürlich die Aufklärung der Patienten, sie einzubinden und realistische Erwartungen aus ihrer Sicht zu haben. Es ist toll, radikale Operationen anzubieten, aber wenn sie sich diese nicht leisten können und zu Hause nicht die nötigen Einrichtungen haben, um den Patienten zu erholen, dann verschwenden alle wahrscheinlich ihre Zeit. Das muss ich euch nicht alles beibringen. Ich bin sicher, ihr wisst es alle. Deshalb dachte ich, ich würde einfach mal die Halstead-Prinzipien durchgehen. Das sind also die eigentlichen Gründe, warum Wunden aufbrechen. Ich habe also einige der Gründe dargelegt, die meiner Meinung nach zu diesen Komplikationen führen, und die meisten davon hängen mit Halsteads Prinzipien zusammen. Ich habe also diese praktische Methode gefunden, um mir die Prinzipien von Halstead zu merken, aber das führt uns direkt zurück zu den Grundlagen der Chirurgie. So wird eine optimale Hämostase erreicht. Keine begrenzten Blutergüsse, keine übermäßige Blutung, nicht zu viel Blut um all das herum, was nur dazu führen wird, dass mehr Blut, mehr Blutplättchen, mehr, heftigere Entzündungen entstehen. Halten Sie das Gewebe so, so, so frei von Blutungen wie möglich. Aseptische Techniken. Das ist also das Gewebemanagement im Umfeld. Bei der Hautvorbereitung gibt es einige Kontroversen über die verschiedenen Arten von Lösungen, die man auf und um Wunden herum anwendet, und darüber, wie man Wunden effektiv dekontaminiert. Aber recherchiere das auf jeden Fall einmal. Darauf gehe ich gleich ein. Bei der Operation ist Fingerspitzengefühl gefragt, also eine schonende Handhabung, möglichst gewebeschonend, um nicht zu viel Gefäßgewebe zu beschädigen. Je aggressiver Sie mit dem Gewebe umgehen. Je stärker die Kompromittierung, insbesondere die Gefäßkompromittierung, ausgeprägt ist, desto mehr Entzündungen treten auf, was wiederum zur Wunddehiszenz beiträgt. Blutversorgung: Sie müssen sicherstellen, dass die Wunde ausreichend mit Blut versorgt wird. Wenn Sie durch das Anlegen von Nähten einen Tourniquet-Effekt um die Extremität erzeugen, weil nicht genügend Gewebe vorhanden ist, dann ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass die Blutversorgung nicht erhalten bleibt. Spannungsfreier Wundverschluss, leichter gesagt als getan, aber wenn man den spannungsfreien Wundverschluss bedenkt, nehme ich an, dass vor der Operation, sicherlich bei dieser Wunde hier, nach der Tumorentfernung, einer weiten Exzision, und man am Ende eine große Wunde hat, die vielleicht im OP noch zu verschließen war, aber sobald der Patient wieder unterwegs war und etwas ungestümer als geplant, lief es nicht mehr ganz so gut. Daher offene Wundversorgung in diesen Fällen. Seien Sie eine Option, bis Sie entscheiden können, wie diese Wunde geschlossen werden kann. Die Unterdruck-Wundtherapie ist eine hervorragende Ergänzung, um die Wundheilung zu fördern, während Sie Zeit gewinnen, ein gesundes, granulierendes Wundbett zu schaffen und sich für eine geeignete Rekonstruktionsmethode zu entscheiden. Gleichmäßige Gewebegewinnung. Also, die Kanten ebnen und den toten Raum beseitigen. Daher die Verwendung geeigneter Abflüsse und das Vermeiden von zu viel Totraum. Das passt also irgendwie zu allem, was ich vorher gesagt habe. Also, ich habe hier einfach ein Bild davon eingefügt, Stitch. Wunde, und das von einem Freund. Ich weiß also, dass ich damit keinen Ärger bekomme, aber im Wesentlichen geht es ums großflächige Rasieren, wobei darauf zu achten ist, dass der Bereich steril ist, also ein gründliches Rasieren vor der Operation und eine gute Hautvorbereitung. Händewaschen hat höchste Priorität, denn Händewaschen hat sich als einer der Hauptfaktoren für Kontaminationen in Kliniken erwiesen. Ich weiß, dass Dennis Bill Wigan sehr viel Forschung zum Thema Infektionskontrolle und postoperative Wundinfektionen betrieben hat, und Händewaschen ist im Allgemeinen einer der Punkte, die als Hauptschwäche hervorgehoben werden. Ich sehe so viele Bilder von Wunden, auf denen mir Leute ein Bild von einer Wunde zeigen und keine Handschuhe tragen. Beim Umgang mit Wunden sollten Handschuhe getragen werden, auch bei der Hautdesinfektion, auch bei der Wundkontrolle und immer dann, wenn man eine Wunde vorbereitet. Handschuhe für die Wundvorbereitung und ein anderes Paar Handschuhe für das Anlegen von Verbänden, um eine Kreuzkontamination der vorgereinigten Wundflora mit der Wundflora nach der Reinigung zu vermeiden. Und ich habe Mobiltelefone erwähnt, weil jeder sein Mobiltelefon dabei hat und man vielleicht Fotos machen möchte – und ich empfehle auf jeden Fall, Fotos von Wunden zu machen, damit man den Heilungsprozess verfolgen kann – und Mobiltelefone sind in der Regel ein fantastischer Übertragungsweg. Man kann sein Handy also mit Alkoholtupfern abwischen, und das sollte man vielleicht wirklich mal tun. Und dann noch die Patientenversorgung, Nachsorge, Vor- und Nachsorge. Ich habe also die Phasen vor und nach der Operation unterteilt, also drei Phasen der Hautvorbereitung. Eines der wichtigsten Dinge ist das. Verdünnung und Einwirkzeit des Hautpeelings. Und ich glaube nicht, dass dies immer so gemacht wird, wie es auf der Verpackung angegeben ist. Wenn Sie also Hibby Scrub verwenden, entspricht das, was auf der Verpackung für die optimale Anwendung empfohlen wird, nicht wirklich dem, was in der Veterinärpraxis gemacht wird. Dafür gibt es jedoch Gründe, denn es ist tatsächlich sehr schwierig, ein Peeling bei Tieren mit viel Fell so anzuwenden, wie es bei Menschen der Fall ist. Daher sollte es idealerweise verdünnt werden. Nicht mehr als, nicht weniger als 3%. Und ich glaube, dass die Leute oft eine 50/50-Verdünnung vornehmen, was bedeutet, dass es sich um 2% handeln würde. Die Hersteller empfehlen tatsächlich, das Hippie-Peeling pur zu verwenden, und zwar auf feuchter Haut. Das Mittel wird unverdünnt mit einem angefeuchteten Gazetupfer aufgetragen. Anschließend muss es 2 Minuten einwirken. Dann soll man es abwaschen oder, glaube ich, mit einem angefeuchteten Gazetupfer abwischen und es dann für eine weitere Minute erneut auftragen. Die Hersteller empfehlen also eine Einwirkzeit von 3 Minuten für unverdünntes Chlorhexidin-Peeling. Ich glaube nicht, dass das üblicherweise der Fall ist. Wenn Sie es um 50 % verdünnen, muss die Kontaktzeit um 50 % erhöht werden. Das bedeutet also, dass Sie 6 Minuten Kontaktzeit benötigen, nicht 3 Minuten. Und für alle, die jemanden kennen, der ungeduldig ist, während man auf die Einwirkzeit wartet: Es hat sich gezeigt, dass gegen Chlorhexidin in einer Konzentration von 3 % bei der Anwendung auf Peelings Resistenzen auftreten können. Deshalb ist es wirklich wichtig, dass wir diese Kontaktzeiten einhalten, denn das ist eine der wenigen verlässlichen Möglichkeiten. Die Dekontaminationsmittel für die Haut, die wir in der Humanmedizin für elektive Eingriffe verwenden. Und wenn wir auf Widerstand stoßen, dann werden uns die Optionen für elektive Eingriffe insgesamt sehr, sehr begrenzt sein. Im perioperativen Bereich geht es also nicht um die Händedesinfektion. Das heißt, unmittelbar vor der Operation verwenden Sie wahlweise Chlorhexidin oder Jod mit Isopropylalkohol. Das ist üblicherweise das Hautdesinfektionsmittel, das Sie nach der Operation verwenden und das dann verdunstet, sodass Sie es nicht entfernen müssen. Und nach der Operation wird empfohlen, die postoperativen Verbände idealerweise 8 bis 12 Stunden lang zu belassen. Wenn Sie die Verpackung lesen, werden Sie feststellen, dass dort 24 bis 48 Stunden angegeben sind. Und das liegt vor allem an der Abdichtung, genauer gesagt an der Fibrinabdichtung, die zwischen den Rändern der Naht entsteht. Sobald sich Fibrin gebildet und die Wunde versiegelt hat, kann sie sich selbst versorgen. Und das ist die Idee. Wunden unter Spannung weisen wahrscheinlich keine so gute Faserstruktur und Abdichtung auf. Das ist also wahrscheinlich ein weiterer guter Grund, den Schluss spannungsfrei zu schließen. Bei papierbasierten Wundauflagen, wie beispielsweise den Primapore-Wundauflagen, besteht die Gefahr, dass Bakterien von der Oberfläche der Wundauflage in die Wunde selbst gelangen, sobald sie nass werden oder durchstoßen. Wenn also ein Verband angelegt ist und dieser innerhalb der ersten 8 bis 12 Stunden verschmutzt oder nass wird, sollte er unbedingt gewechselt werden, um eine Kreuzkontamination von außen auf das Wundbett zu vermeiden. Erwähnenswert ist also, dass die sorgfältige Handhabung von Gewebe, gemäß dem Houseste-Prinzip, zu einer Wundheilungsstörung beitragen kann. Wenn Sie also jemanden haben, der besonders grob vorgeht, dann können Sie das tun. Beachten Sie das, aber auch die Verwendung von Materialien und Instrumenten. Bei stumpfen Instrumenten, die zur stumpfen Dissektion eingesetzt werden, oder bei Instrumenten, die möglicherweise nicht für diesen Zweck entwickelt wurden, sowie bei der Unterminierung von Gewebe mit einer Art erzwungener Unterminierung, wären schärfere Instrumente idealerweise weniger schädlich, würde ich vermuten. Daher müssen Wunden möglicherweise für eine gewisse Zeit offen gehalten werden. Wenn Sie eine kontaminierte Wunde haben, die vor der Rekonstruktion vorbereitet werden muss, ist die Wundbettvorbereitung der Prozess, bei dem Sie die Wundheilung unterstützen. Hier ist also ein Bild von einer Unterdrucktherapie, mit der man die Bildung von Granulationsgewebe beschleunigen kann, sodass man dann die Rekonstruktion durchführen kann, sobald das Wundbett bereit ist. Und postoperative Störungen: Das Bild hier zeigt eine Wunde, die durch die Exzision eines Leckgranuloms entstanden war. Die Wunde riss einige Tage nach der Operation wieder auf, und der Patient störte die Wundheilung. Und das liegt höchstwahrscheinlich an der Spannung an der Wundstelle. Es könnte aber auch sein, dass eine Grunderkrankung vorlag, die zur Entstehung des Leckgranuloms beitrug. Es könnte also durchaus eine Arthritis vorgelegen haben, die dazu beigetragen hat. Die Suche nach der Ursache der Störungen wird also von entscheidender Bedeutung sein. Wenn ein Patient also an einer Wunde herumhantiert, juckt sie wahrscheinlich, ist unangenehm, es kann ein Zeichen für eine Entzündung sein, es kann ein Zeichen für einen Fremdkörper sein, der eine chronische Entzündung verursacht. Es wird also in der Regel einen Grund dafür geben. Wenn es also nicht bis zu 4 Tage dauert, was als Spannung betrachtet werden kann, könnte es sich um Ischämie handeln. Dieser Tourniquet-Effekt, bei dem man sich ein Kribbeln oder Taubheitsgefühl vorstellen kann, ist wirklich spürbar. Man bekommt diese Parästhesien, dieses seltsame Gefühl. Eine Entzündung kann auch bedeuten, dass es rot ist und schmerzt. Hält die Entzündung länger als 4 bis 10 Tage an, sollte man nach der Ursache fragen, denn es könnte sich um eine Infektion, eine Wundheilungsstörung oder eine Nahtreaktion handeln. Es könnte ein Fremdkörper sein, es könnte aber auch etwas anderes vorliegen. Wenn die Entzündung länger als 4 bis 10 Tage anhält, ist etwas im Gange, es gibt ein Problem. Es könnte sich um eine Infektion handeln, es muss sich aber nicht um eine Infektion handeln. Es könnte etwas ganz anderes sein. Und während des Umbauprozesses zwischen dem 14. und 30. Tag sollten Sie bedenken, dass, sobald Wunden in diese Reifungsphase eintreten und das Narbengewebe mit dem Umbau beginnt, tatsächlich einige Nervenenden in diesen Umbauprozess einbezogen werden, was ziemlich juckend und ziemlich lästig werden kann. Und das ist ein typischer Zeitpunkt, an dem der Patient entlassen wurde, nach Hause gegangen ist und alles gut verlaufen ist. Und dann, 23 Wochen später, kommen sie zurück und haben an der Wunde genagt oder versucht, sie zu bearbeiten. Es gibt also medizinische Möglichkeiten, diese Zeit zu überstehen. Neben der Massage kann der Kunde auch rückfettende Cremes verwenden, die ebenfalls dazu beitragen, das Gewebe geschmeidig zu halten. Und es kann helfen, diese Kollagenfasern abzubauen und diesen Umbauprozess zu unterstützen und diesen Juckreiz in diesem Stadium zu reduzieren. Aber es ist ein normaler Bestandteil des Heilungsprozesses, der bei vielen Patienten beobachtet werden kann. Seien Sie sich also bewusst, dass dies der Zeitpunkt ist, an dem sie möglicherweise Probleme verursachen. Um nun auf den postoperativen Schutz durch Kragen und Hemden zurückzukommen: Ich werde oft gefragt, was besser ist, ein Kragen oder ein Hemd, und tatsächlich gibt es für beides einen Anwendungsbereich. Halskrausen, da denken die meisten Leute natürlich, nun ja, der Patient kann das nicht. Wenn sie im Haus herumlaufen, Dinge umwerfen oder nicht an ihren Futternapf gelangen können, ist das unangenehm für sie. Aber tatsächlich ist es in den ersten 24 bis 48 Stunden nach der Operation völlig sinnvoll, während des Krankenhausaufenthalts eine Halskrause zu verwenden, um zu vermeiden, dass die Wunde abgeleckt wird und die Verbände durchnässt werden. Verbandwechsel nach der Operation, 12 bis 24 Stunden. Um die Wunde abzudecken, sie trocken zu halten und ein Durchbrechen zu verhindern, können in der Praxis gegebenenfalls auch Schutzhemden verwendet werden, um die Wunde zusätzlich zu schützen, einen Verband an Ort und Stelle zu halten und so einen anhaltenden Schutz während der Genesung zu gewährleisten. Wenn der Patient nach Hause geht, ist es möglicherweise besser, einen weichen Kragen zu verwenden, wenn Sie eine Wunde haben, bei der Sie befürchten, dass sie durch Störungen beeinträchtigt werden könnte, da sie anfällig für Störungen ist. Nach vier Tagen, wenn die Entzündungsphase abgeklungen ist, sollten die Schmerzen und etwaige Beschwerden nachlassen. Die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass die Wunde weniger anfällig für Störungen ist, oder sollte es zumindest sein, daher sollten diese Wunden zu diesem Zeitpunkt überwacht werden, aber ein weiches Halsband für 3 bis 4 Tage wäre angemessen und anschließend ein Haustierhemd zum Abdecken der Stelle. Falls möglich, können Sie auch Beinstulpen anbringen, die ebenfalls erhältlich sind und die betroffene Stelle so lange abdecken, wie der Kunde es für angemessen hält, damit die Wunde verheilen und sich Narbengewebe bilden kann. Ein paar Worte zu den Haustier-Shirts: Die gibt es schon seit einiger Zeit. Die gibt es schon länger. Die medizinischen Haustier-Shirts sind mir sicherlich schon seit über 20 Jahren bekannt. Ich lernte die Herstellerin des medizinischen Haustierhemdes vor etwa 20 Jahren kennen, als sie die medizinischen Haustierhemden erstmals in die Veterinärmedizin einführte. Ihr Hauptaugenmerk lag darauf, ein Haustierhemd zu entwickeln, das Wunden abdeckte und die postoperative Wundversorgung unterstützte. Es sollte die Probleme mit dem Schutzkragen lösen, der verhinderte, dass der Patient sich im Haus frei bewegen und Dinge umstoßen konnte. Vielmehr ging es um das Wohlbefinden des Patienten, damit er sich komfortabel erholen konnte. Und was sie herausgefunden hatte, war, dass viele dieser Strampler und ähnliches, die erhältlich waren, oder die kleinen Hundemäntel, die die Leute manchmal benutzten, nicht unbedingt anatomisch korrekt waren oder nicht perfekt passten oder einfach nicht eng genug anlagen, um Verbände an Ort und Stelle zu halten und die Wunde sicher zu umschließen. Und sie entwickelten einen Stoff, der in vier Richtungen dehnbar ist. Das ist deshalb wichtig, weil diese Haustierhemden eng anliegen müssen, damit alles an seinem Platz bleibt und das Tier seine Nase nicht unter die Beine bekommen und in die Nähte gelangen kann. Aber auch wenn es sich nicht in vier Richtungen dehnen lässt, bedeutet das, dass die Hemden ziehen oder in verschiedene Richtungen zerren können. Das bedeutet also, dass bei einer Längsdehnung das Kleidungsstück hinten lang sein kann, aber im Umfang eng, oder umgekehrt. Der Rückenbereich ist nicht dehnbar, und es kommt zu Reibungen unter den Achseln. Es wurde also viel Arbeit in die Entwicklung des richtigen Stoffes investiert, damit diese Hemden anatomisch korrekt gefertigt werden können und in verschiedenen Größen erhältlich sind, die Katzen, Hunden und Kaninchen passen. Die Kompression hält Verbände an Ort und Stelle und unterstützt gleichzeitig die Heilung. Eine weitere Besonderheit der Haustierhemden war, dass sie Druckknöpfe hatten, die man öffnen konnte, damit der Hund sein Geschäft verrichten konnte. Anstatt also Haken oder Reißverschlüsse zu verwenden, bestand die Idee darin, dass man die Druckknöpfe am hinteren Ende öffnen, das Hemd hochrollen kann, damit der Hund urinieren kann, und es dann wieder schließen kann, aber dass diese Druckknöpfe vom Patienten nicht geöffnet werden können. So konnte man diese sicher und zuverlässig an ihrem Platz halten. Und eines der wichtigsten Dinge ist, dass sie tatsächlich bei 60 Grad waschbar sind. Das klingt jetzt vielleicht erstmal gut. Ich könnte die Sachen bei 60 Grad waschen, aber tatsächlich können viele Materialien und viele synthetische Stoffe nur bei 40 Grad gewaschen werden, und nur bei 60 Grad kann man in einer normalen Waschmaschine mit normalem Waschmittel waschen, das Bakterien tatsächlich neutralisiert. Es gibt also einige Daten dazu, aber alles, was bei 40 Grad gewaschen wird, benötigt tatsächlich ein spezielles, antibakterielles Waschmittel. Es sollte also eine spezielle antibakterielle Waschlösung sein. Wenn es also zu einer Kreuzkontamination in dieser Wunde kommt, wenn sich MRSA in der Klinik oder in der Umgebung befindet oder wenn es zu einer Kreuzkontamination kommt, dann ist das Problem nicht bei 40 Grad Celsius, sondern erst bei 60 Grad Celsius behoben. Und viele Materialien zersetzen sich bei dieser Temperatur tatsächlich. Achten Sie daher immer auf die Waschanleitung, wenn Sie solche Kleidungsstücke besitzen. NVS hat soeben ein neues Haustier-Shirt in seiner ausgewählten NVS-Produktpalette auf den Markt gebracht, das in Zusammenarbeit mit medizinischen Haustieren entwickelt wurde. Hemden. Es verfügt also über die gesamte Technologie, die man von einer Marke dieser Qualität erwarten würde. Das ist das Vier-Wege-Stretchmaterial, die anatomische Passform und die Waschbarkeit bei 60 Grad. Alle diese großartigen Funktionen sind nun bei NPS im Rahmen des ausgewählten Sortiments erhältlich. Ich wollte nur ein paar Daten zu den Halsbändern und den Haustierhemden im Vergleich dazu einfügen. Halsbänder haben durchaus ihre Berechtigung, aber es ist allgemein bekannt, dass Tier-Shirts eine effektive Möglichkeit darstellen, das Wohlbefinden der Tiere zu fördern und die Heilung zu unterstützen. Ich habe also eine kleine Tabelle erstellt, die, glaube ich, nach der Veranstaltung verfügbar sein wird und Ihnen eine Vorstellung davon gibt, wann Sie Haustiershirts und wann Halsbänder verwenden sollten. Also, ich lasse Sie das mal selbst schauen, aber ich weiß, dass es verfügbar sein wird und, wirklich. Ein kleiner Leitfaden, worauf Sie achten sollten. Daher sofortige Maßnahmen wie das Anlegen von E-Halsbändern und die Verwendung von Haustierhemden sowie die Überwachung auf Ausfluss und Anzeichen von Unbehagen. Bei einer frühen Erholungsphase können Sie mit 2 bis 4 Tagen rechnen. Sie haben Ihren Entzündungshöhepunkt erreicht, und genau dann treten am ehesten Anzeichen einer Schmerzbeeinträchtigung auf. Sie sollten diese also auf Störungen überwachen. Gewebereparatur, 5 bis 21 Tage. Beginnen Sie mit der Überwachung auf Anzeichen einer Wundheilungsstörung. Es wäre hilfreich, wenn Sie Ihren Kunden eine kleine Anleitung geben könnten, worauf sie achten sollten. Sie sollten die Wunde täglich kontrollieren, damit sie Ihnen Bescheid geben können, falls es Probleme gibt. Je früher man Anzeichen einer Infektion im Operationsgebiet erkennt, also Rötungen und Beschwerden, desto besser. Aber eigentlich sollten Sie nach solchen Beobachtungen bis zu 30 Tage nach der Operation suchen. Und tatsächlich, sobald Wunden anfangen zu heilen und auszureifen, also offene Wunden, die sich vielleicht durch die Bildung von Narbengewebe geschlossen hatten. Deshalb habe ich das an dritter Stelle auf der Liste gesetzt: Der Kunde kann das Haustier-Shirt so lange behalten, wie er möchte, um das Narbengewebe zu schützen. Und denken Sie daran: Narbengewebe enthält keine Melanozyten. Es enthält nicht unbedingt Talg. Aufgrund des Haarfollikels, Mangel an Haarfollikeln. Ein Haustier-Shirt zum Schutz vor Sonnenlicht, direkter Sonneneinstrahlung und auch vor Austrocknung des Gewebes ist also nicht unbedingt schlecht. Ich würde aber auch die Verwendung von nicht-hypoallergenen, sehr einfachen Feuchtigkeitscremes empfehlen, die dem Narbengewebe auch etwas Festigkeit verleihen. Ich habe hier eine kleine Einführung in die Welt der Haustier-Shirts zusammengestellt, um Ihnen ein paar Tipps zur Auswahl des richtigen Haustier-Shirts zu geben und Ihnen zu zeigen, worauf Sie achten sollten. Daher sollte idealerweise sichergestellt werden, dass die Größe dem Patienten richtig passt. Auch wenn das medizinische Haustierhemd dank seiner Vier-Wege-Stretch-Technologie in die meisten Richtungen dehnbar ist, muss man dennoch die richtige Länge wählen. Es gibt also eine sehr einfache ReadyRetina mit dem Auswahlbereich. Hilft Ihnen dabei, die richtige Größe für den Patienten auszuwählen. Wenn man sich also die Rückenlänge ansieht, dann wurde diese Produktreihe so konzipiert, dass sie für eine möglichst große Vielfalt an anatomischen Formen und Größen geeignet ist. Im Idealfall sollte man dem Kunden zeigen, wie man das Hemd an- und auszieht. Ich habe also schon Fälle gesehen, in denen eine Wunde aufgebrochen oder eine Stelle am Patienten aufgebrochen ist, weil der Klient das Hemd nicht an- und ausgezogen hat und der Patient tatsächlich durch das Hemd uriniert hat. Und erst 10 Tage später kamen sie zurück, und der Patient hatte dadurch üble Hautabschürfungen, aber man hatte ihnen einfach nicht gezeigt, wie man es an- und auszieht. Und sie dachten tatsächlich, es sollte so lange anbleiben, bis sie zurückkämen. Zeigen Sie ihnen also, wie man das Hemd hochkrempelt, damit sie wissen, was sie beim Toilettengang tun müssen, anstatt anzunehmen, dass es die ganze Zeit anbleiben muss. Zeigen Sie ihnen, wo sie nach Scheuerstellen suchen sollen. Zeigen Sie also auf die Achselhöhlen, die Leistengegend und den Halsbereich und erklären Sie ihnen genau, worauf sie achten sollen, dass sie diese Bereiche täglich kontrollieren und dass sie unbedingt gewaschen werden sollten. Falls das Hemd verschmutzt ist, also jegliche Art von Verschmutzung oder Bakterien darauf, sollte es idealerweise bei 60 °C gewaschen werden. Sie können den Kunden raten, es bei 60 Grad mit einem normalen Waschmittel zu waschen, das wäre in Ordnung. Und für die langfristige Wundversorgung mit Haustierhemden sollten idealerweise zwei vorhanden sein, sodass man eines beim Patienten tragen und eines in der Wäsche haben kann, wenn man möchte. Das macht also irgendwie Sinn. Ich habe hier also eine Art Liste mit einigen der Probleme zusammengestellt, die bei manchen anderen Hemden auftreten. Als die Shirts dann auf den Markt kamen – und ich weiß das ganz sicher –, gab es eine Menge Herausforderungen für die Marken von medizinischen Haustier-Shirts, als sie auf den Markt kamen und jeder anfing, seine eigenen Haustier-Shirts zu produzieren. Manche von ihnen haben unterschiedliche Probleme. Worauf man wirklich achten sollte. Wenn man verschiedene Hemden vergleicht – ich habe gestern mit jemandem gesprochen, der meinte, seine Kunden würden ihre Hemden selbst kaufen, und zwar bei Amazon, und dann brächten sie sie mit in die Werkstatt –, dann sei es wirklich schwierig zu sagen, ob sie wirklich gut oder schlecht passen oder ob es dabei zu Komplikationen kommen könne. Also, worauf man achten sollte: Ich kann nicht wirklich helfen, wenn der Kunde unbedingt seine eigenen verwenden will, aber vielleicht handelt es sich um eine Art Vorbereitung auf die Operation. Wir gehen darauf ein, was Sie verwenden und warum sich ein medizinisches Haustier-Shirt von manchen Stramplern und anderen Dingen unterscheidet, die man kaufen kann, wie zum Beispiel Glitzer, Glitzerstoffe und die hübschen Outfits, die man bekommen kann. Vielleicht ist es einfach Teil des Prozesses im Rahmen des präoperativen Gesprächs, um den Grund dafür zu erklären. Warum das wirklich wichtig ist. Daher kommt es häufig zu uneinheitlichen Größenangaben; manche Kleidungsstücke sind zu groß, andere zu weit. Auf dem Bild kann man sehen, dass der Hund unter der Achselhöhle vielleicht mit der Nase unter die Ränder der Nähte gelangen und diese gegebenenfalls herausziehen könnte. Es gibt verschiedene Varianten, manche mit Hakenverschluss, andere mit Reißverschluss. Ich kann zerfallen. Ich meine, ich will ja nicht kleinlich sein, aber ich habe Berichte darüber gelesen, dass sie sich im Fell verfangen und möglicherweise entfernt werden müssen. Ein Reißverschluss ist an sich kein Problem, aber gestern wurde in der Diskussion angemerkt, dass es ziemlich schwierig ist, dem Patienten die Hemden anzuziehen, wenn er darin steht und man dann den Reißverschluss am Rücken schließen muss, während er sich bewegt. Das ist aber einfach eine praktische Frage. Ich habe aber auch schon Komplikationen erlebt, bei denen Patienten mit einem Reißverschluss auf einem Heizkissen lagen und die Wärme durch die Reißverschlüsse hindurch übertragen wurde. Das sollte man also im Hinterkopf behalten, wenn man einen Reißverschluss hat. Ich habe bereits die Materialwahl und die Waschtemperatur erwähnt, wobei mein Hauptanliegen die Wahl des Materials ist: Wenn es nicht bei 60 Grad gewaschen werden kann, dann wird es wahrscheinlich nicht so schützend sein, wie Sie es erwarten würden. Wir nähern uns also dem Ende, aber die Verantwortung des Klienten für die Betreuung seiner Patienten und die Einhaltung der Therapievorgaben bedeutet, dass Sie in einer Partnerschaft sind. Sie müssen Ihnen also wirklich helfen, die Wunde im Auge zu behalten. Und ich schätze, das trifft mittlerweile auf eine ganze Menge Leute zu. Besitzen Sie Mobiltelefone? Wenn also Zweifel bestehen, bin ich mir sicher, dass eine der Krankenschwestern, die ihnen helfen, wenn Sie eine Wundexpertin in Ihrer Praxis haben, was wir sehr begrüßen würden, dann könnte vielleicht eine von ihnen die Verantwortung übernehmen, eine SMS mit einem Foto darauf zu erhalten. Ich liebe es, jeden Tag ein Foto zu bekommen, um zu sehen, wie die Dinge voranschreiten, und es ist wirklich ermutigend, dann zurückschreiben zu können und zu sagen: Weißt du was, das sieht richtig gut aus. Oder vielleicht brauchen wir eine zweite Meinung. Aber wenn der Patient die Wunde jeden Tag auf Scheuerstellen kontrolliert und das Hemd aus- und wieder anzieht, anstatt es bis zum Nachsorgetermin anzulassen, dann ist das eine gute Idee. Ich denke, das meiste davon ist abgedeckt. Ja, kontaktieren Sie das Tierarztteam, falls es Anzeichen für Komplikationen gibt. Das ist eine Priorität, die auch für sie gelten sollte. Lassen Sie es also nicht einfach so liegen, sondern wenden Sie sich an jemanden, um Hilfe zu erhalten. Also, im Grunde geht es darum, beim Runden zu überlegen, was wir besser machen könnten? Wie können wir Komplikationen nach der Operation vermeiden? Ich denke, ich habe deutlich gemacht, dass es viele verschiedene Gründe für postoperative Komplikationen gibt und dass die Wundinfektion eigentlich ein Symptom für etwas ist, das möglicherweise zu einer Wundheilungsstörung geführt hat. Die Untersuchung dieser Ursache wird Ihnen ein besseres Verständnis dafür vermitteln, wo sich etwas ändern könnte oder was besser gemacht werden könnte. Aber es ist wirklich schwierig. Alle hassen das Wort „Audit“ und niemand mag die Vorstellung, Akten durchzugehen oder herauszufinden, wie hoch die Komplikationsraten sind, wer die Operation durchgeführt hat und was dabei schiefgelaufen ist. Es geht nicht darum, irgendetwas falsch gemacht zu haben. Es geht eher darum, Bereiche und einfache Wege zu entdecken, die man feinabstimmen kann. Ich neige also dazu, es eher als Spiel denn als Kritik zu betrachten. Nehmen wir an, Sie fahren mit dem Fahrrad zum Dorfladen, und ich brauche dafür beispielsweise zwei Minuten. Dann entdecke ich eine neue Technik, vielleicht benutze ich einfach einen etwas anderen Gang oder atme anders. Ich schaffe es in 50 Sekunden. Ich nehme lediglich Feinabstimmungen vor. Ja, ich komme immer noch in den Laden, aber es ist keine Kritik, sondern einfach die Frage: Wie können wir das, wie können wir dieses Spiel ein bisschen besser spielen? Wo können wir, wo können wir gewinnen? Wir vergleichen uns mit den Infektionsraten im Operationsgebiet, die bei uns auftreten können. Vielleicht möchten Sie diese Raten nach verschiedenen Eingriffen kategorisieren, also typischerweise Kastration, Sterilisation. Und dann setzt euch zusammen und erkundet, wo diese Bereiche verbessert werden könnten, und vielleicht gelingt es euch auch nicht, sie zu verbessern. Vielleicht stellst du sogar fest, dass du absolut genial bist und die Dinge so gut wie möglich machst. Vielleicht finden Sie aber auch heraus, dass es eine Hautvorbereitungslösung gibt, die sich in der richtigen Konzentration leichter auftragen lässt, und zwar von einer Marke, die Sie verwenden, sodass Sie weniger Einwirkzeit benötigen. Man kann die Operation überstehen, die Anwendung ist vielleicht einfacher, und man erzielt trotzdem die gleichen Erfolgsraten. Es geht also darum, kleine Bereiche zu identifizieren, die man Schritt für Schritt optimieren kann, ohne das Team dafür verantwortlich zu machen. Sollten Sie feststellen, dass ein Chirurg häufiger Serome entwickelt hat als andere, ist das kein Kritikpunkt. Es geht um die Frage: Wie gehen wir dieser Sache nach? Vielleicht könnten wir eine andere Art von Abfluss verwenden. Vielleicht gibt es einen alternativen Weg, dieses Verfahren durchzuführen, sich gegenseitig zu helfen, besser zu werden, die Ergebnisse zu messen und gemeinsam zu feiern, wenn man Fortschritte macht und kleine Verbesserungen einen Unterschied machen, denn am Ende des Tages geht es um das Team und um die Patientenergebnisse, und wenn sich die Patientenergebnisse ständig verbessern, dann können Sie stolz darauf sein, das zu tun, was Sie jeden Tag tun.