Also, alle zusammen. Willkommen zum heutigen Webinar, moderiert von der Webinar-Tierärztin. Mein Name ist Dr. Stephanie Morley.
Ich bin Tierärztin und Präsidentin von Vetin, Ihrem Sponsor des heutigen Webinars. Wir freuen uns sehr, Ihnen Dr. Jennifer Granick vorstellen zu dürfen, die mit Ihnen über die Optimierung von Antibiotika spricht und Tipps zur Wahl des besten Medikaments, der besten Dosierung, der besten Verabreichungsmethode und der besten Behandlungsdauer gibt. Ich möchte mich bei Ihnen allen für Ihr Kommen und die Zeit bedanken, die Sie mit uns verbracht haben, und auch bei Dr.
Granick im Voraus, dass sie ihre Zeit und ihr Fachwissen mit uns geteilt hat. Ich möchte kurz erklären, warum Vetin diese herausragende Rednerin zu diesem wichtigen Thema sponsert. Wir haben kürzlich ein neues Produkt namens Vetin Pouch auf den Markt gebracht.
Es handelt sich um ein lokales Arzneimittelverabreichungssystem, das eine anhaltende tägliche Antibiotika-Dosierung direkt am Infektionsort ermöglicht. Es kann bis zu 30 Tage lang täglich mit dem richtigen Antibiotikum nachdosiert werden und wird wie eine Drainage entfernt. Die lokale Verabreichung ist die effektivste Methode zur Behandlung von Biofil-bedingten Infektionen und minimiert gleichzeitig die systemische Belastung.
Besuchen Sie uns also unter www.vetlin.com, um mehr zu erfahren.
Ein paar organisatorische Dinge sind noch zu erwähnen. Wenn Sie Fragen an unseren Redner haben, stellen Sie diese bitte in das Q&A-Feld. Für Kommentare oder andere Fragen nutzen Sie bitte das Chat-Feld.
Und nun möchte ich Ihnen Dr. Jennifer Granick vorstellen. Dr. Granick ist außerordentliche Professorin für Innere Medizin bei Kleintieren am College of Veterinary Medicine der University of Minnesota. Sie erhielt ihren Doktortitel an der University of Wisconsin, absolvierte eine Facharztausbildung in Innerer Medizin bei Kleintieren und einen Master in Veterinärmedizin an der University of Minnesota sowie einen Doktortitel in Vergleichender Pathologie an der University of California.
Sie ist Co-Vorsitzende des Therapeutikausschusses von Wassava und Mitglied des AVMA-Ausschusses für Antibiotika. Sie leitet außerdem die Initiative für Antibiotikaresistenz und -kontrolle der University of Minnesota. Ihr Forschungsschwerpunkt liegt auf dem Einsatz von Antibiotika bei Haustieren. Vielen Dank, Dr. Morley, für die Einführung.
Und ich schalte jetzt mein Video aus. Ich schalte es wieder ein, damit ich euch alle am Ende für Fragen sehen kann. Danke, dass ihr heute dabei wart.
Ich habe für diesen Vortrag keine relevanten Angaben. Ziel dieser Stunde ist es, über antimikrobielle Resistenzen zu sprechen, die empirische Antibiotikaverschreibung zu diskutieren, wie wir die Zytologie zur Entscheidungsfindung nutzen können, über Antibiotika-Empfindlichkeitstests zu sprechen, wie wir diese interpretieren und zur Auswahl antimikrobieller Mittel nutzen. Anschließend werden wir über die Auswirkungen von Dosis, Dauer und Verabreichungsweg sprechen. Und insbesondere darüber, wie sich dies auf die Compliance von Tierhaltern auswirken könnte. Also zunächst zur antimikrobiellen Resistenz.
Antibiotikaresistenz (AMR) beschreibt die Fähigkeit von Mikroorganismen, trotz Antibiotika, gegen die sie früher empfindlich waren, lebensfähig zu bleiben und sich zu vermehren. Wir nennen dies erworbene AMR. Tatsächlich ist Antibiotikaresistenz so alt wie mikrobielle Organismen. Es handelt sich um einen evolutionären und natürlichen Prozess, im Grunde um das Überleben des Stärkeren. Der Einsatz antimikrobieller Medikamente beschleunigt diesen Prozess jedoch.
Und das beschleunigt die Entwicklung antimikrobiell resistenter Organismen. Die Fähigkeit von Mikroorganismen, antimikrobielle Resistenzen zu entwickeln, ist eine Anpassung an Umweltbelastungen, einschließlich des Drucks, dem Ärzte diese Organismen bei der Verschreibung antimikrobieller Medikamente aussetzen. Dies geschieht auf verschiedene Weise, beispielsweise durch genetische Mutationen oder die Weitergabe von genetischem Material. Dies ist nur ein Beispiel dafür.
Antibiotika-Belastungen von Bakterien können zu Mutationen führen. Mutationen, die das Überleben der Bakterien angesichts antimikrobieller Wirkstoffe ermöglichen, werden durch die bakterielle Replikation fortbestehen. Das ist, glaube ich, das, woran viele denken, wenn sie an antimikrobielle Resistenzen und den Einsatz von Antibiotika denken. Aber wahrscheinlich passiert das auch.
Häufiger müssen wir uns als verschreibende Ärzte auch darüber Gedanken machen, dass Bakterien Resistenzgene weitergeben können. Sobald sich eine Resistenz entwickelt hat und in genetischen Elementen kodiert ist, können diese genetischen Elemente auf andere Bakterien übertragen werden – auf andere Bakterien derselben oder anderer Art. So kann sich die Resistenz in der Umwelt ausbreiten.
Vor diesem Hintergrund haben wir zwei Patienten, von denen einer Antibiotika erhält und der andere nicht. Diese Abbildung zeigt, wie Antibiotika die Verbreitung antimikrobiell resistenter Organismen in der Umwelt fördern können.
Wenn beispielsweise zwei Personen die gleiche Mischung aus empfindlichen und nicht empfindlichen Bakterien in ihrem Mikrobiom aufweisen und einer von ihnen ein Antibiotikum erhält, wissen wir, dass Bakterien ständig von Menschen und Tieren in die Umwelt abgegeben werden. Bei einem Patienten, der ein Antibiotikum erhält, steigt das Verhältnis von resistenten zu empfindlichen Bakterien, die in die Umwelt abgegeben werden. Deshalb sind Infektionsprävention und -kontrolle so wichtig, aber es gibt auch Aufschluss darüber, wie sich antimikrobielle Resistenzen beispielsweise in Haushalten verbreiten können.
Antibiotikaresistenz ist eine Form der antimikrobiellen Resistenz, und darauf werden wir uns im weiteren Verlauf dieses Vortrags konzentrieren. Wir wissen, dass Antibiotika für die Gesundheit von Mensch und Tier von entscheidender Bedeutung sind und dass der Einsatz von Antibiotika zur Entwicklung antibiotikaresistenter Organismen führen kann, wie ich gerade erläutert habe. Für uns als verschreibende Ärzte bedeutet das, dass ein umsichtiger oder sehr sorgfältiger Einsatz erforderlich ist, um die Entstehung von Antibiotikaresistenzen zu verlangsamen und die Wirksamkeit dieser Antibiotika, die wir zur Behandlung unserer Patienten benötigen, zu erhalten.
Hier kommt die antimikrobielle Verantwortung ins Spiel. Sie bietet einen Rahmen, um die Verschreibung von Antibiotika zu verbessern und deren Wirksamkeit zu erhalten. Das Komitee für antimikrobielle Wirkstoffe der American Veterinary Medical Association hat eine Definition der antimikrobiellen Verantwortung speziell für Tierärzte entwickelt. Darin heißt es, dass Verantwortung die Maßnahmen umfasst, die Tierärzte individuell und berufsbezogen ergreifen.
Um die Wirksamkeit und Verfügbarkeit antimikrobieller Medikamente durch gewissenhafte Überwachung und verantwortungsvolle medizinische Entscheidungen zu gewährleisten und gleichzeitig die Gesundheit von Tieren, Menschen und der Umwelt zu schützen, beinhaltet diese Definition einen einheitlichen Gesundheitsansatz für dieses große Problem. Um Tierärzten bei diesem verantwortungsvollen Umgang mit antimikrobiellen Medikamenten zu helfen, hat die AVMA fünf Kernprinzipien des verantwortungsvollen Umgangs mit antimikrobiellen Medikamenten definiert.
Dazu gehört das Engagement für eine verantwortungsvolle Haltung, also die Befürwortung eines Behandlungssystems zur Vorbeugung häufiger Krankheiten. Ich denke, das ist eine Sache, die Tierärzte bereits sehr gut beherrschen. Jedes Mal, wenn wir einen Patienten zur Impfung oder anderen vorbeugenden Maßnahmen behandeln, leisten wir verantwortungsvolle antimikrobielle Behandlung.
Ein weiterer Aspekt der Prävention häufiger Krankheiten sind natürlich Maßnahmen zur Infektionsprävention und -kontrolle. Ich denke, wir können als Berufsstand mehr tun und könnten möglicherweise von mehr Ressourcen profitieren. Die sorgfältige Auswahl und Anwendung antimikrobieller Medikamente, da ihre Verwendung die Entstehung antimikrobieller Resistenzen fördert, ist ein Aspekt, auf den jeder verschreibende Arzt achten muss.
Bewertung der Praxis des Einsatzes antimikrobieller Medikamente. Welche Folgen hat der Einsatz dieser Medikamente? Wie viel davon verwenden wir?
Welche Arten von Medikamenten verwenden wir? All das können wir beobachten und feststellen, ob es Bereiche gibt, in denen wir unsere eigene Praxis verbessern können. Und natürlich geht es auch darum, aufzuklären und Fachwissen aufzubauen.
Ihre Anwesenheit hier bei diesem Vortrag dient Ihrer Weiterbildung. Herzlichen Glückwunsch! Sie praktizieren verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika. Konzentrieren wir uns auf Punkt 3: die umsichtige Auswahl und Anwendung antimikrobieller Medikamente. Wir sprechen zunächst über die empirische Antibiotikaverschreibung, denn das ist der Großteil unserer Antibiotikaverschreibungen.
Dafür gibt es viele Gründe. Ein Hauptgrund für die empirische Verschreibung sind die Kosten für die Diagnostik und die Tatsache, dass die meisten unserer Patienten nicht versichert sind. Das kann manchmal zu Unsicherheiten bei der Diagnose führen, oder manchmal macht schon das klinische Erscheinungsbild deutlich, dass wir wissen, was wir behandeln.
Wir werden über all diese Dinge sprechen. Empirische Verschreibungen sind jedoch sicherlich eine angemessene Praxis. Sie bedeuten, dass wir unsere Entscheidungen nicht auf bakterielle Empfindlichkeitstests stützen können, sondern viele Informationen aus unserer körperlichen Untersuchung, unserer Anamnese und anderen diagnostischen Tests gewinnen können, einschließlich Point-of-Care-Tests wie der Zytologie, über die wir gleich sprechen werden. Warum also empirisch verschreiben?
Manchmal verschreiben wir Antibiotika empirisch, weil unsere Patienten lebensbedrohliche Infektionen haben und wir nicht auf die Ergebnisse der Antibiotika-Empfindlichkeit warten können. Oder weil eine Infektion zu erheblichen gesundheitlichen Problemen führen würde, wenn wir warten. Wie bereits erwähnt, sind finanzielle Einschränkungen der Tierhalter ein Hauptgrund dafür, dass Tierärzte Antibiotika empirisch verschreiben müssen, da wir möglicherweise keine vollständige Diagnostik durchführen können. Daher sind wir hier eher auf Vermutungen angewiesen.
Wir gehen davon aus, dass ein Patient beispielsweise eine Harnwegsinfektion hat. Wir wissen, dass viele Harnwegsinfektionen durch E. coli verursacht werden, daher verschreiben wir empirisch ein Antibiotikum, das diese Infektion abdeckt.
Es gibt Situationen, in denen die Probenentnahme für einen Antibiotika-Empfindlichkeitstest schwierig ist oder den Patienten potenziell gefährdet. Beispiele hierfür sind Patienten mit einer Lungenentzündung, die bereits sauerstoffabhängig sind. Möglicherweise gibt es auch andere Dinge, die Sie in Ihrer Praxis häufig beobachten. Manchmal ist eine Kultur auch nicht erforderlich.
Dafür müssen wir zum jetzigen Zeitpunkt kein Geld ausgeben. Häufige Infektionen, die schnell auf gängige Antibiotika ansprechen, erfordern nicht unbedingt einen Antibiotika-Empfindlichkeitstest, insbesondere wenn in Ihrer Region keine hohe Antibiotikaresistenzrate besteht.
Dies kann stark vom geografischen Standort abhängen. Je nachdem, wo Sie leben, kann es sein, dass selbst bei häufigen Infektionen Kulturen sinnvoll sind. Sehen wir uns einige Beispiele an, wann eine Verschreibung sinnvoll ist und wann nicht. Zunächst haben wir Maddie.
Sie ist eine 10 Jahre alte, kastrierte Labrador Retriever-Hündin. Sie muss häufig nach draußen, um zu urinieren. Sie strengt sich beim Urinieren an.
Sie hatte einen kleinen Unfall an der Tür, und der Besitzer bemerkte, dass der Urin blutig war. Ansonsten verhält sich Maddie normal, hat einen normalen Appetit und ist auch normal aktiv. Als sie in die Klinik kommt, können wir eine Urinanalyse durchführen lassen. Unter dem Mikroskop sehen wir, dass der Urin viele weiße Blutkörperchen enthält, 15 bis 25 pro Hochleistungsfeld, und es gibt zwei Stäbchen, die man zählen kann.
Der Tierarzt verschreibt in dieser Situation Amoxicillin, ein empfohlenes Mittel der ersten Wahl bei Harnwegsinfektionen bei Hunden, für drei Tage. Und wir haben Glück, dass Maddie darauf anspricht. Innerhalb von zwei Tagen sind alle klinischen Symptome verschwunden, und sie hat eine sehr gute Prognose.
In diesem Fall ist eine empirische Verschreibung angebracht. Sie kommt mit den klassischen klinischen Symptomen einer Harnwegsinfektion zu uns. Wir haben zytologische Hinweise auf eine bakterielle Infektion und behandeln sie mit einem antimikrobiellen Mittel der ersten Wahl.
Und ihre Infektion heilt klinisch aus. Vergleichen wir Maddies Fall mit Gertie. Gertie ist ebenfalls eine zehnjährige, kastrierte Hündin.
Sie ist ein Deutscher Schäferhund. Auch sie kommt zunächst mit Symptomen der unteren Harnwege in die Tierklinik. Gertie zeigt jedoch Angstaggression und muss für alle Untersuchungen und Probenentnahmen unbedingt sediert werden.
Oder überhaupt eine Behandlung. Sie wurde in einer Praxis behandelt, die mehrere Tierärzte umfasst. Bei diesem ersten Besuch lehnte ihr Besitzer eine Sedierung ab, daher wurde keine Probe entnommen.
Ihr wurde empirisch Clavamox für fünf Tage verschrieben, da es sich bei ihr um den ersten Nachweis einer Harnwegsinfektion handelt. Auch wenn wir die Urinprobe in ihrem speziellen Fall nicht untersuchen konnten, erscheint es sinnvoll, ihr empirische antimikrobielle Mittel zu verabreichen, da sie angesichts ihres Alters, ihrer Symptome und ihrer klinischen Symptome tatsächlich dem klinischen Bild einer älteren Hündin mit einer Harnwegsinfektion entspricht. Das scheint also in Ordnung zu sein, aber genau dann kommt es zu Problemen.
Zwei Wochen später kehrt sie mit den gleichen Symptomen zurück, die auf eine Infektion der unteren Harnwege hindeuten. Diesmal sucht sie einen anderen Arzt auf und bekommt erneut Clavamox verschrieben, allerdings für eine längere Behandlung von 15 Tagen. Die Symptome lindern sich mit dem Antibiotikum etwas, und nach dem Absetzen der Antibiotika kehren die Symptome zurück.
In den folgenden vier Monaten besucht sie dieselbe Klinik, in der sie schon viele verschiedene Tierärzte gesehen hat. Jedes Mal lehnt die Besitzerin eine Sedierung ab, sodass bei keinem dieser Besuche eine Urinprobe entnommen wird. Und so werden ihr erneut empirisch verschiedene Antibiotika verschrieben, darunter Ceffavesin, Refloxacin und Cephalexin in unterschiedlichen Dosierungen.
Schließlich geht Gertie zu einem Tierarzt, der ihr klarmacht: „Wir brauchen dringend weitere Untersuchungen.“ Wir müssen Gertie sedieren, da es uns nicht gelingt, ihre klinischen Symptome zu beseitigen. Sie sedieren sie, entnehmen eine Urinprobe und reichen diese zur Bakterienkultur und Empfindlichkeitsprüfung ein.
Wie Sie hier sehen können, hat sie eine Staphylokokkeninfektion, die gegen praktisch jedes Antibiotikum in unserem Testfeld resistent ist, außer gegen Rifampin. Bei weiteren diagnostischen Untersuchungen, einschließlich Röntgenaufnahmen des Bauchraums, wurden bei ihr riesige Blasensteine gefunden. Es handelt sich wahrscheinlich um Streusteine, die häufig bei Staphylokokkeninfektionen (pseudointermediären Infektionen) in der Blase von Hunden vorkommen.
Dies ist ein Beispiel dafür, dass eine empirische Auswahl nach dem ersten Besuch nicht angebracht war, da bei wiederkehrenden oder anhaltenden Infektionen weitere Diagnostikmaßnahmen erforderlich sind. Dazu gehören Bakterienkulturen und Empfindlichkeitstests, um festzustellen, ob eine multiresistente Infektion vorliegt, wie sie bei Gertie vorlag. Daher war die Prognose für die arme Gertie nicht so gut wie für Maddie. Sie musste operiert werden, um die Steine zu entfernen, da man befürchtete, ihr für die Zeit, die die Auflösung der Steine benötigt, ein Medikament wie Rifampicin verabreichen zu müssen.
Als die Tierärzte operierten und versuchten, den Schnitt in ihrer Blase wieder zuzunähen, war die Infektion so chronisch, dass die Blasenschleimhaut brüchig war und keine Naht mehr hielt, sodass sie auf dem Operationstisch eingeschläfert werden musste. Es gibt also durchaus Zeiten und Situationen, in denen eine empirische Behandlung akzeptabel und notwendig ist, und es gibt Zeiten, in denen dies nicht der Fall ist. Bei wiederkehrenden Infektionen ist die Notwendigkeit zusätzlicher Diagnostik besonders wichtig.
Wenn wir ein Antibiotikum verschreiben, wie können wir dann eine kluge Wahl treffen, wenn uns nicht alle notwendigen Diagnostikmöglichkeiten zur Verfügung stehen? Wir sollten die Auswahl auf dem wahrscheinlichen Erreger am Infektionsort basieren. Ich habe E. coli ja bereits erwähnt.
Coli ist ein sehr häufig vorkommender Organismus, der Harnwegsinfektionen verursacht. Insbesondere wenn eine Urinprobe Hinweise auf Stäbchen enthält, sollten wir bei unserer Auswahl wahrscheinlich E. coli oder andere gramnegative Stäbchen ins Visier nehmen.
Wir müssen die voraussichtliche Wirksamkeit eines Antibiotikums gegen die vermuteten Bakterien und die Fähigkeit des Medikaments, den Infektionsherd in der richtigen Konzentration zu erreichen, berücksichtigen. Das ist besonders wichtig, denn manche Medikamente können hohe Konzentrationen im Serum erreichen, andere wiederum noch höhere Konzentrationen im Urin, da sie über die Nieren ausgeschieden werden. Kein Tierarzt muss sich all diese Informationen merken. Ein gutes Arzneimittelverzeichnis sollte jedoch Informationen darüber enthalten, wie diese Medikamente im Körper wirken.
Wenn Sie beispielsweise eine Harnwegsinfektion behandeln möchten, sollten Sie nach einem Medikament suchen, das idealerweise renal ausgeschieden wird, da es die benötigten Konzentrationen im Urin erreicht. Ein gutes Beispiel hierfür ist Amoxicillin. Amoxicillin wird zur Behandlung von Harnwegsinfektionen der Blase empfohlen.
Es wird über die Nieren ausgeschieden, hat ein gutes Wirkungsspektrum und behandelt gramnegative Stäbchen, einschließlich E. coli. Es erreicht jedoch keine Plasmakonzentration, die zur Behandlung von E. coli ausreicht.
Coli im Gewebe. Wenn wir also statt einer Infektion der unteren Harnwege eine mögliche Gewebeinfektion, beispielsweise in der Niere, befürchten, wäre Amoxicillin wahrscheinlich nicht das Mittel der Wahl, da es die benötigten Konzentrationen wahrscheinlich nicht erreichen wird. Ein weiterer Faktor, den wir als verschreibende Ärzte bei der Wahl empirischer antimikrobieller Medikamente berücksichtigen müssen, ist die Berücksichtigung von Erstlinienmedikamenten.
Es gibt zahlreiche Quellen, die Ihnen sagen können, welche Wirkstoffe Sie als Erstlinienpräparate in Betracht ziehen sollten. Hier ein Beispiel aus unserem eigenen Lehrkrankenhaus: Wir haben festgelegt, welche Wirkstoffe wir für die empirische Verschreibung als geeignet erachten. Diese sind grün markiert. Für unsere Zweitlinienpräparate empfehlen wir die Durchführung von Kultur- und Empfindlichkeitstests. Alle orange markierten Wirkstoffe sind in der Regel Medikamente, die in unserem Krankenhaus nicht eingesetzt werden.
Wenn es eine besondere Situation gäbe, in der sie eingesetzt werden müssten, müssten mehrere Dinge zutreffen, z. B. dass der Einsatz des Medikaments durch Kultur- und Empfindlichkeitstests unterstützt werden muss. Es darf keine andere Option geben. Es muss eine realistische Heilungschance bestehen, daher behandeln wir keine chronischen Erkrankungen, für die keine Heilungschance besteht.
Und dann gibt es normalerweise einen ziemlich umfangreichen Konsultationsprozess in unserem Krankenhaus. Aber die EMA hat beispielsweise Richtlinien für die abgestufte Verschreibung von Medikamenten bei Infektionen bei Tieren.
Sie können auch die WHO-Liste einsehen. Ihre Veterinärmedizinische Vereinigung kann Ihnen diese Informationen möglicherweise bereitstellen. Wenn Sie diese Tabelle oder eine Version davon einsehen möchten, finden Sie sie auf unserer Website der University of Minnesota unter ARSI.Un.edu.
Was macht also ein First-Line-Medikament zu einem First-Line-Medikament? Warum sagen wir, dass bestimmte Medikamente zuerst eingesetzt werden dürfen und andere zurückgehalten werden sollten? Nun, das hängt im Wesentlichen davon ab, wie diese Medikamente in der Humanmedizin eingesetzt werden.
Sind sie also für die menschliche Gesundheit von entscheidender Bedeutung? Wenn ja, sollten sie nicht als Mittel erster Wahl eingesetzt werden. Wie wahrscheinlich ist es, dass der Einsatz dieser Medikamente zu einer signifikanten antimikrobiellen Resistenz führt?
Wie wahrscheinlich ist es, dass diese Medikamente bei unserem Patienten Nebenwirkungen auslösen? Und sind diese Medikamente generell für häufige Erkrankungen geeignet? Und wenn ja, wären sie auch eine gute Wahl für ein Mittel der ersten Wahl. Zu den Mitteln der ersten Wahl gehören, wie bereits erwähnt, oft Antibiotika wie Amoxicillin.
Manche Praxen führen möglicherweise kein Amoxicillin, sondern nur in Kombination mit einem Beta-Lactamase-Hemmer. In diesem Fall sollten Sie dies empirisch prüfen. Cephalosporine der ersten Generation wie Cephalexin und Cefazolin gelten als Mittel der ersten Wahl, ebenso wie Trimethoprimsulfane. Mittel der zweiten Wahl wiederum sind Medikamente, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer antimikrobiellen Resistenz bergen. Dazu gehören Medikamente, die häufig in der Veterinärmedizin verwendet werden, aber mit Vorsicht und nur bei Bedarf eingesetzt werden sollten, wie beispielsweise Cephalosporine der 3. Generation.
Zu den in der Praxis häufig verwendeten Medikamenten gehören beispielsweise Ceffavecin (Convenia) und Cefpodoxim (Syloceph). Fluorchinolone, darunter Enrofloxacin (in den USA Betrol) und Ciprofloxacin, sollten wir Veterinärpatienten aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit nicht oral verabreichen. Möglicherweise müsste es injiziert werden. First-Line-Mittel werden daher üblicherweise empirisch verschrieben. Für bestimmte Erkrankungen gibt es Leitlinien, die angeben, welche empirischen Medikamente eingesetzt werden sollten.
Deshalb haben wir in unserem eigenen Krankenhaus viele der verfügbaren Verschreibungsrichtlinien für Infektionen bei Kleintieren zu Rate gezogen, um unser Mittel der ersten Wahl bzw. unsere Liste mit verschreibungspflichtigen Medikamenten zu entwickeln. Mittel der zweiten Wahl sollten wiederum durch Kultur und Empfindlichkeit unterstützt werden, und Mittel der dritten Wahl sollten wiederum nur als letztes Mittel eingesetzt werden.
Es sollte eine realistische Chance bestehen, dass die Infektion geheilt werden kann. Wäre es beispielsweise bei einem Patienten mit einem unheilbaren, nicht resektablen Urothelkarzinom, der wiederkehrende Harnwegsinfektionen hatte, nicht angebracht, die Infektion durch Kultur und Empfindlichkeitstest zu unterstützen, da wir die Harnwegsinfektion dieses Patienten nie heilen können? Ich habe bereits Richtlinien erwähnt, und es gibt mehrere Verschreibungsrichtlinien.
Sie sind äußerst nützlich. Sie sind alle online und kostenlos verfügbar, also alle frei zugänglich.
Einige der Richtlinien, von denen Sie vielleicht schon gehört haben, stammen von der International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Dazu gehört eine aktuelle Leitlinie zur oberflächlichen bakteriellen Follikulitis bei Hunden. Es werden hoffentlich noch dieses Jahr aktualisierte Richtlinien zur Pyodermie veröffentlicht. Es gibt Richtlinien für Harnwegsinfektionen bei Hunden und Katzen sowie für Atemwegserkrankungen bei Hunden und Katzen. Diese sind online verfügbar und Sie finden sie alle auf der Iscade-Website ISAID.org.
Darüber hinaus hat das Europäische Netzwerk zur Optimierung der antimikrobiellen Behandlung in der Veterinärmedizin im vergangenen Jahr Leitlinien zur akuten Durchfallerkrankung bei Hunden herausgegeben. Ich gehe davon aus, dass in diesem Jahr auch Leitlinien zur chirurgischen antimikrobiellen Prophylaxe veröffentlicht werden. Ich empfehle daher jedem, diese Leitlinien zu konsultieren und sie anschließend für die eigene Praxis zu nutzen. Einige dieser Leitlinien wurden zu leicht zugänglichen Quellen zusammengefasst.
So hat die AVMA beispielsweise die verfügbaren Verschreibungsrichtlinien geprüft und diese Informationen in einer Tabelle zusammengefasst, die eine einfache Übersicht bietet. Praktiker, die heute AVMA-Mitglieder sind, können sich auf der AVMA-Website anmelden und diese Informationen einsehen. Die AVMA bietet auch weitere Richtlinien und Ressourcen, darunter Informationsmaterial für Tierhalter.
Tierbesitzer sollten daher darüber informiert werden, wann ihr Tier mit einem Antibiotikum behandelt werden muss und wann nicht. Es gibt Richtlinien für Antibiotika-Empfindlichkeitstests und zahlreiche tierartspezifische Ressourcen.
Wenn Sie sich außerhalb der USA befinden, verfügt Ihre Veterinärmedizinische Vereinigung möglicherweise über zusätzliche Ressourcen. Auch die British Small Animal Veterinary Association bietet hervorragende Ressourcen für verschreibende Ärzte. An der University of Minnesota haben wir etwas Ähnliches entwickelt und einige dieser Verschreibungsrichtlinien auf einem beidseitig bedruckten, halbseitigen Blatt zusammengefasst.
Wir drucken sie aus und laminieren sie für die Klinikärzte und die Studierenden, die Veterinärmedizinstudenten unserer Klinik. Dieses PDF ist jedoch auf unserer Website verfügbar. Weitere Ressourcen sind die Richtlinien der American Animal Hospital Association zur mikrobiellen Behandlung, die bereits erwähnten „Protect me“-Ressourcen der British Small Animal Veterinary Association und die hervorragende First-Line-App der Canadian Veterinary Medical Association, mit der Sie all diese Richtlinien praktisch per App auf Ihrem Smartphone abrufen können. All diese Ressourcen können also sehr hilfreich sein, wenn wir empirische Verschreibungsentscheidungen treffen wollen.
Ich habe außerdem erwähnt, dass diagnostische Tests manchmal eine Einschränkung für Tierärzte darstellen, aber die Zytologie ist unser bester Freund. Deshalb sollten wir alle die Zytologie lieben. Sie ist kostengünstig.
Viele Tierkliniken können Zytologien in der Klinik durchführen, sofern sie über ein Mikroskop und Schnellfärbungen verfügen. Wir verwenden hier in unserer Klinik verschiedene Schnellfärbungen. Diese können als Point-of-Care-Test relativ schnell durchgeführt werden.
Ich liebe es, Dinge unter dem Mikroskop zu betrachten, weil alles lila und rosa ist. Ich finde das wirklich schön. Es kann sehr befriedigend sein, solche diagnostischen Tests selbst durchzuführen und eine Diagnose zu stellen. Die Zytologie kann für uns daher von entscheidender Bedeutung sein, um das Vorhandensein von Bakterien nachzuweisen. Wenn wir eine bakterielle Infektion vermuten und eine Probe entnehmen können, können wir uns selbst beweisen, dass Bakterien vorhanden sind.
Ist dies nicht der Fall, müssen wir uns eine alternative Diagnose überlegen. Denn wenn keine Bakterien vorhanden sind, behandeln wir keine bakterielle Infektion, und Antibiotika helfen unserem Patienten nicht. Sollten wir Bakterien finden, kann die Zytologie sehr hilfreich sein, da sie die Morphologie der Bakterien bestimmen kann. Sind es Stäbchen oder Kokken?
Unsere empirischen Entscheidungen können sich ändern, wenn wir gramnegative gegenüber grampositiven Bakterien unterscheiden müssen. Auch die Gramfärbung kann hilfreich sein, allerdings sind viele Stäbchen gramnegativ, viele Coxiose-Bakterien grampositiv. Sollten Bakterien in unserer Probe vorhanden sein, die einen Antibiotika-Empfindlichkeitstest erforderlich machen, sollten wir keine Proben einsenden, wenn keine bakterielle Infektion vorliegt, da dies für Tierhalter sehr kostspielig sein kann.
Ich empfehle immer, dass wir, wenn ein antimikrobieller Empfindlichkeitstest zur Anzucht ins Labor geschickt wird, unbedingt parallel eine Zytologie durchführen. Die Interpretation des antimikrobiellen Empfindlichkeitstests ist für uns sehr wichtig. Denn wenn wir beispielsweise in der Zytologie eine gemischte Population von Organismen sehen, kann es sein, dass nur einer dieser Organismen wächst, wenn wir unsere Probe ins Labor schicken.
Dies könnte die Auswahl von Antibiotika verändern. Wenn wir wissen, dass wir eine gemischte Population haben, benötigen wir wahrscheinlich ein breiteres Spektrum bei der Auswahl antimikrobieller Mittel. Manchmal kann die Zytologie das Vorhandensein von Bakterien nachweisen, die sich nicht leicht kultivieren lassen. Wenn wir beispielsweise eine aerobe Kultur anlegen, können wir in unserer Zytologie möglicherweise Anaerobier finden, die manchmal eine klassische Morphologie aufweisen.
Sie sehen in manchen Fällen etwas filamentöser aus. Es kann Bakterien geben, die schwer zu züchten sind und die wir nicht unbedingt routinemäßig kultivieren würden, aber möglicherweise in unserer Zytologie erkennen und das Labor auf einen anderen Verdacht aufmerksam machen könnten. Ich habe bereits Mischinfektionen erwähnt.
Neben der Bakterienerkennung ist bei der zytologischen Untersuchung auch die Korrelation der Bakterien mit dem Entzündungsgrad wichtig. Bei einer Hautprobe wissen wir, dass sich ständig Bakterien auf der Hautoberfläche befinden. Daher ist es wichtig, die Ergebnisse mit der zytologischen Untersuchung zu korrelieren, um festzustellen, ob eine echte Infektion vorliegt. Sehen wir also intrazelluläre Bakterien?
Sehen wir beispielsweise eine signifikante Reaktion der weißen Blutkörperchen? Hier ist ein Beispiel: Wir haben Barb, eine siebenjährige Shih-Tzu-Hündin mit der Rasse Spade.
Sie leidet unter saisonalen Allergien. Ihr Besitzer hat sie noch nicht zur Cytopoint-Injektion gebracht. Er gab ihr Benadryl zu Hause und gab ihr auch etwas Cephalexin, das sie noch zu Hause hatte.
Sie hat stark juckende, rote Haut zwischen den Zehen, und das Cephalexin, das ihr ihr Besitzer gegeben hat, bessert sich nicht. Sie leckt sich viel. Was die nächsten Schritte angeht, brauchen wir mehr Informationen, oder?
Sie reagiert nicht wie erwartet auf die Therapie. Es könnte also etwas anderes dahinterstecken. Als sie zum Tierarzt ging, wurde eine Zytologie der Haut zwischen ihren Zehen durchgeführt und festgestellt, dass sie eine ganze Menge Hefepilze hatte.
Antibiotika halfen in dieser Situation also nicht, sie brauchte dringend eine Antimykotika-Therapie. Ein weiteres Beispiel ist Martina, eine 14-jährige, kastrierte Hauskatze. Sie hatte nicht heilende, nässende Wunden an der Bauchseite.
Die Zytologie ergab eine piogranulomatöse Entzündung, die im Labor eingesendete Kultur war jedoch nach drei Tagen negativ. Grund dafür war die erhebliche Entzündung. Der Tierarzt bat das Labor um zusätzliche Färbungen, einschließlich einer säurefesten Färbung. Diese ergaben, dass tatsächlich säurefeste Stäbchen vorhanden waren und die Katze tatsächlich eine Mykobakterieninfektion hatte. Die Züchtung von Mykobakterien im Labor ist sehr schwierig und dauert lange.
Indem das Labor, das die Kultur durchführte, über den Verdacht auf Mykobakterien informiert wurde, konnte es die Bakterien lange genug kultivieren und spezifizieren. Eine Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung ist daher sehr hilfreich, insbesondere bei Antibiotika-Vorgeschichte oder anderen Gründen, die eine Antibiotika-Empfindlichkeitsprüfung unerlässlich machen. Dieser Test dient der Auswahl systemischer Antibiotika.
Die Wirksamkeit topisch angewendeter Antibiotika lässt sich damit nicht vorhersagen. Für den Nachweis multiresistenter Erreger kann es jedoch sehr wichtig sein. Wir wissen, dass Patienten, die in den letzten drei bis sechs Monaten Antibiotika eingenommen haben, einem Risiko für multiresistente Infektionen ausgesetzt sind. Auch das liegt am Selektionsdruck.
Wir wissen, dass etwa 6 % der Menschen, denen in der Notaufnahme Antibiotika verabreicht werden, innerhalb von etwa 30 Tagen multiresistente Infektionen entwickeln. Dies ist nur ein Beispiel aus einer Tierklinik, das zeigt, dass Tiere, die im Krankenhaus Antibiotika erhalten, dazu neigen, zumindest über mehrere Monate hinweg multiresistente Bakterien in sich zu tragen, darunter Enterobacteralis, die gegen Cephalosporine der 3. Generation resistent sind. Einige dieser Tiere hatten sogar Carbapenem-resistente Organismen, obwohl keines dieser Tiere diese Medikamente erhalten hatte. Wir sollten also ASTs durchführen, wenn wir Patienten haben, bei denen es in der Vergangenheit zu Rückfällen gekommen ist oder die – entschuldigen Sie – Antibiotika eingenommen oder stationär behandelt wurden.
Bei wiederkehrenden Infektionen, wie in der Situation, die wir mit Gertie besprochen haben, ist eine Kultur ideal, wenn die Infektion nicht oder nur unzureichend auf eine empirische Antibiotikabehandlung anspricht oder lebensbedrohliche Infektionen vorliegen. Denn wenn die Infektion nicht auf unsere empirische Therapie anspricht, sind wir schon in einer schwierigen Lage, nicht wahr? Wir müssen die Kultur abwarten, um zu wissen, wie wir behandeln müssen. Außerdem besteht das potenzielle Risiko der Verbreitung multiresistenter Organismen zwischen Tieren oder Menschen, die diese Infektionen im Haushalt haben.
Wenn Tiere aus einem Haushalt stammen, in dem bereits jemand an einer multiresistenten Infektion erkrankt ist, sollten wir eine Kultur anlegen. Dabei ist es wichtig, dem Labor gute Proben zur Verfügung zu stellen. Idealerweise wäre eine Zystozentese-Urinprobe erforderlich, um eine bakterielle Kontamination der Harnröhre zu vermeiden.
Wenn das nicht möglich ist, ist ein sauberer Mittelstrahlurinauffang zuverlässig. Dies ist jedoch nur dann der Fall, wenn er von jemandem in der Klinik gesammelt wird. Wir benötigen nur eine kleine Menge, 5 ml reichen aus, also etwa einen Esslöffel. Wir möchten nicht, dass die Besitzer ihren Urin zu Hause sammeln, ihn stundenlang auf der Ablage stehen lassen und ihn dann abgeben müssen.
Da diese Proben kontaminiert sein können, wissen wir, dass wir uns auf sie verlassen können, wenn wir wissen, wie wir sie gesammelt haben. Proben sollten bis zur Abgabe an das Labor gekühlt aufbewahrt werden. Idealerweise werden sie umgehend abgegeben, damit sie innerhalb von 24 Stunden nach der Entnahme ausplattiert werden können. Bei Wundproben gibt es in der Veterinärmedizin Kontroversen darüber, ob Wunden vor der Probenentnahme gereinigt und debridiert werden sollten.
Im Gesundheitswesen wird jedoch generell empfohlen, Wunden vor der Probenentnahme zu reinigen und zu debridieren. Und das ist sinnvoll, oder? Schließlich wollen wir keine Kulturen anlegen, die im Müll landen.
Wir möchten die in der Wunde verbliebenen Bakterien kultivieren. Idealerweise würden wir daher gereinigtes Gewebe abtupfen, um die in der Wunde verbliebenen Bakterien gezielt zu bestimmen. Es ist unklar, ob Abstriche oder eine Biopsie der Wunde besser sind, und beides scheint zum jetzigen Zeitpunkt zumindest nach den Daten, die wir in vetMed haben, akzeptabel zu sein.
Wenn Sie eine Probe einreichen, möchten Sie dem Labor nicht nur eine qualitativ hochwertige Probe liefern, sondern auch Informationen, die es für eine angemessene Interpretation verwenden kann. Daher sollten Sie dem Labor die Signalisierung des Patienten und die Art, die wichtig ist, mitteilen. Es gibt unterschiedliche Grenzwerte, um zu bestimmen, ob Bakterien empfindlich auf ein Antibiotikum reagieren, abhängig von der Art, der wir das Antibiotikum verabreichen.
Sie möchten Ihre Krankengeschichte angeben. Teilen Sie dem Labor mit, woher die Probe stammt und welche Infektion Sie vermuten. Wenn Sie beispielsweise nur Urin einsenden, geht das Labor davon aus, dass Sie an den Bruchstellen der unteren Harnwege interessiert sind.
Wenn Sie jedoch bei einem Patienten eine Niereninfektion vermuten, legt das Labor andere Grenzwerte an, und Sie müssen den Patienten über Ihren Verdacht auf eine Niereninfektion informieren. Bei der Interpretation unserer Ergebnisse müssen wir daher einige Dinge beachten. Die Prüfung der antimikrobiellen Empfindlichkeit basiert auf der Menge des Wirkstoffs, der am Infektionsort verfügbar ist, im Vergleich zu der Menge, die zur Hemmung des Bakterienwachstums benötigt wird.
Die minimale Hemmkonzentration ist die Menge, die das Bakterienwachstum bei einer im Gewebe erwarteten Konzentration hemmt. Der Grenzwert ist die Konzentration, anhand derer bestimmt wird, ob das von Ihnen eingesandte Isolat Ihres Patienten gegen das Medikament empfindlich oder resistent ist. Es gibt Laborstandards, die diese Grenzwerte festlegen. Diese basieren auf Bakterien, die keine Resistenz gegen die getesteten antimikrobiellen Mittel entwickelt haben.
Diese Bestimmungen werden anhand der In-vitro-Empfindlichkeit der Bakterien gegenüber dem Medikament, der zu erwartenden Konzentration des Medikaments am Infektionsort und der jeweiligen Tierart vorgenommen, da Tiere möglicherweise unterschiedlich auf Medikamente reagieren, was die Aufnahme und Sekretion dieser Medikamente betrifft. Wenn wir diese Proben bzw. die Ergebnisse aus dem Labor zurückbekommen, erfahren wir, ob unser Organismus auf bestimmte Antibiotika reagiert oder nicht. Dazu vergleichen sie die MHK, also die Konzentration des Antibiotikums, das das Wachstum der Bakterien, die wir ihnen geschickt haben, hemmt, mit dem Standard-Grenzwert. Liegt die MHK unter diesem Grenzwert, gilt der Patient als empfindlich und das Medikament wäre möglicherweise für unseren Patienten wirksam.
Das Aussehen dieser Berichte variiert von Labor zu Labor, aber in der Regel geben sie Aufschluss über den gezüchteten Organismus. Die Art des Organismus (in diesem Fall handelte es sich bei der Probe um ein E. coli) gibt Aufschluss über das Ausmaß des Wachstums.
In diesem Fall handelte es sich um eine Urinprobe. Sie wurde mittels Zystozentese entnommen und enthielt über 10,000 koloniebildende Einheiten pro ml. Das Labor wird die Empfindlichkeiten dokumentieren. Wenn eine Nichtübereinstimmung vorliegt, d. h. kein Grenzwert für die jeweilige Patientenart und die Bakterien-Medikamenten-Kombination verfügbar ist, wird möglicherweise eine Nichtzutreffende Meldung ausgegeben.
Sie sehen also, wir haben die MHK, die minimale Hemmkonzentration. Wir haben die Interpretation des Labors, und was, glaube ich, für einige Tierärzte verwirrend ist, ist das Fehlen des Grenzwertes. Wir sehen also nicht den Wert, mit dem das Labor die MHK vergleicht.
Das geschieht intern. Worauf Sie also wirklich achten müssen, ist die Interpretation der anfälligen, resistenten oder potenziell intermediären Variante. Sobald Sie diese Informationen haben, sollten Sie erneut ein Mittel der ersten Wahl wählen.
Wenn es ein Mittel der ersten Wahl gibt, gegen das die Bakterien Ihres Patienten empfindlich sind, sollten Sie ein Mittel der zweiten Wahl wählen, wenn die Ergebnisse Ihres AST-Panels keine Mittel der ersten Wahl für Sie infrage kommen. Weitere Überlegungen betreffen Komorbiditäten des Patienten. Bei Nierenerkrankungen sollten Sie bei der Wahl der Medikamente vorsichtig sein, da diese potenziell toxisch sein können.
Und dann überlegen Sie, ob das Medikament am Infektionsort eine ausreichende Konzentration erreicht. Ein Vorbehalt bei der Betrachtung dieser Ergebnisse ist, dass Sie die MHKs verschiedener Antibiotika nicht vergleichen sollten, da wir unterschiedliche Konzentrationen dieser Medikamente verwenden. Bei der Dosierung ist es sinnvoll, dass unterschiedliche Konzentrationen vorliegen, die Bakterien in einer Schale, in diesen AST-Schalen, hemmen. Daher können wir Medikamente nicht vergleichen, sondern nur prüfen, ob sie anfällig oder resistent sind.
Diese Grenzwerte ändern sich ständig. Ein Beispiel: Das Clinical and Laboratory Standards Institute hat im letzten Jahr eine Reihe von Grenzwerten geändert und die Grenzwerte für Staphylococcus aktualisiert. Es kann einige Zeit dauern, bis die Labore diese Änderungen umgesetzt haben. Sie sollten daher Ihr Labor anrufen oder die verfügbaren Informationen auf der Website der von Ihrem Labor genutzten Normungsorganisation prüfen.
Der Blog „Würmer und Keime“ bietet wirklich tolle Informationen. Scott Weis schreibt dazu an der Universität Guelph. Wenn Sie sich dafür interessieren, sollten Sie unbedingt einen Blick auf diesen Blog werfen. In den letzten Minuten sprechen wir über die Verabreichungswege.
Das ist wirklich wichtig. Die Verabreichungsart beeinflusst sowohl die Bioverfügbarkeit als auch die Wirkstoffkonzentration. Topische Medikamente erreichen daher deutlich höhere Konzentrationen als bei oraler Verabreichung und Konzentrationsmessung im Serum.
Daher können wir die Wirksamkeit eines topischen Medikaments nicht durch antimikrobielle Empfindlichkeitstests vorhersagen, da die Konzentrationen sehr unterschiedlich sind und die Tests auf der Serumkonzentration basieren. Die orale oder intravenöse Verabreichung beeinflusst die Bioverfügbarkeit des Medikaments. Es kann Unterschiede in der Gewebegängigkeit von lipophilen oder hydrophilen Medikamenten geben. Medikamente mit hohem Verteilungsvolumen erreichen im Allgemeinen gute Konzentrationen im Gewebe, hydrophile Medikamente mit geringem Verteilungsvolumen hingegen möglicherweise nicht.
Ich habe bereits erwähnt, dass topische Antibiotika sehr hohe Konzentrationen erreichen und manchmal sogar die Wirkung von Antibiotika bei Gewebekonzentrationen, die wir in unseren AST-Tests feststellen, übertreffen können. Lassen Sie sich daher nicht davon abhalten, diese Medikamente auszuprobieren. Wir können topische Medikamente bei Infektionen des äußeren Gehörgangs, Hautinfektionen und Wundinfektionen einsetzen. Eine alleinige topische Therapie kann bei oberflächlichen Pyodermien hilfreich sein, und manchmal ist nicht einmal eine Antibiotikatherapie, sondern nur eine Antiseptika-Therapie erforderlich. Lokale Infektionen lassen sich problemlos mit einer topischen Therapie behandeln.
Und wenn wir wirklich hochgradig multiresistente Infektionen haben, bleibt uns möglicherweise keine andere Wahl als eine topische Therapie. Hier ist ein Beispielfall: Marley, eine zweijährige kastrierte Labradorhündin.
Sie wurde von einem Auto angefahren. Sie hatte viele Wunden, die langsam und mit Nachwirkungen geschlossen werden mussten. Sie litt unter multiresistenten Infektionen in diesen Wunden. Wir konnten ihr also nur topische Therapien beibringen, die in ihrem Fall genauso wirksam waren wie systemische Therapien. Man sollte also bedenken, dass topische Therapien nicht nur eine Begleittherapie sind, sondern tatsächlich lebensrettend sein können, wie in diesem Fall.
Die orale Bioverfügbarkeit von Medikamenten kann je nach Tierart unterschiedlich sein. Bedenken Sie dies. Ciprofloxacin ist ein Fluorchinolon, ein Humanarzneimittel. Es ist im Vergleich zu einigen unserer Veterinär-Fluorchinolone sehr günstig, sollte aber aufgrund seiner sehr schlechten Bioverfügbarkeit bei Hunden nicht eingesetzt werden.
In diesem Fall geben wir also das Geld des Tierhalters für ein unwirksames Medikament aus, das aufgrund der unwirksamen Dosierung möglicherweise zu antimikrobiellen Resistenzen führt. Die Compliance des Kunden ist bei der Verabreichung von Antibiotika wichtig. Tierhalter möchten unbedingt am Entscheidungsprozess beteiligt werden und sind sich der antimikrobiellen Resistenzen bewusst. Sie wünschen eine Kommunikation mit ihnen, und wir müssen vor der Verschreibung sicherstellen, dass wir mit ihnen über eine für sie und ihr Tier geeignete Medikamentenformulierung sprechen.
Das könnte beispielsweise die Diskussion über Kautabletten, Flüssigkeiten oder aromatisierte Optionen sein. Die Therapiedauer kann einen großen Einfluss auf die Compliance haben. Für die meisten Behandlungsarten ist die Therapiedauer heute deutlich kürzer als früher, was die Verabreichung von Medikamenten für Tierhalter erleichtern kann.
Dies ist nur ein Beispiel. Wenn Sie es noch nicht auf YouTube gesehen haben, empfehle ich Ihnen, es nachzuholen. Die Harvard Medical School hat diese riesige, tischgroße Bohrplatte entwickelt.
Sie legten E. coli auf die Platte. Am äußersten Rand der Platte befanden sich keine Antibiotika. Von den Rändern zur Mitte hin stiegen die Antibiotika-Konzentrationen jedoch an. Die Ergebnisse zeigten, dass die Bakterien all diese Mutationen entwickelten, um mit der steigenden Antibiotika-Konzentration in den Bohrer hineinwachsen zu können. Dies geschah über einen Zeitraum von 11 Tagen.
Für mich war das ein klares Beispiel dafür, dass Bakterien umso stärker gefährdet sind, Resistenzen zu entwickeln, je länger wir sie mit Antibiotika behandeln. Das führt dazu, einige Mythen zu zerstreuen. Wir müssen nicht länger als bis zur klinischen Abheilung einer Infektion weiterbehandeln.
Wenn ein Patient klinisch auf die Behandlung anspricht, müssen wir die Behandlung nicht fortsetzen. Patienten müssen die verschriebene Antibiotika-Kur nicht vollständig zu Ende nehmen, um Resistenzen vorzubeugen, da Resistenzen mit der Behandlungsdauer wahrscheinlicher werden. Auch hier streben wir eine Besserung der klinischen Symptome an.
Dies ist nur ein Beispiel aus der Humanmedizin, das zeigt, wie sich die Behandlungsdauer vieler häufiger Infektionen verändert hat. Lungenentzündungen werden heute drei bis fünf Tage lang behandelt, Niereninfektionen fünf bis sieben Tage und so weiter. Ich denke, das ist auch in der Veterinärmedizin der Fall, da wir immer mehr Daten haben, die zeigen, dass wir kürzere Behandlungszeiten erreichen können.
Wir haben bereits Belege dafür, dass bei bakterieller Lungenentzündung bei Hunden eine Behandlungsdauer von etwa 10 Tagen ausreicht und dass Röntgenaufnahmen nicht aussagekräftig genug sind, um eine klinische Heilung zu bestimmen. Wir sollten uns stattdessen am klinischen Zustand des Patienten orientieren. Die aktuellen Escade-Leitlinien für Harnwegsinfektionen besagen, dass die meisten Infektionen der unteren Harnwege nur drei Tage lang behandelt werden müssen. Ich werde das aus Zeitgründen überspringen, um Fragen stellen zu können. Wir haben jedoch gute Daten zu Tieren mit Begleiterkrankungen wie Nierenerkrankungen, bei denen wir möglicherweise die Dosis anpassen müssen.
Bei Patienten mit Nierenerkrankungen müssen wir die Penicillin-Dosierung nicht unbedingt anpassen. Bei Cephalosporinen müssen wir bei Tieren mit Nierenerkrankungen im fortgeschrittenen Stadium möglicherweise die Häufigkeit reduzieren. Beispielsweise von 8 Gaben alle 8 Stunden auf alle 12 Stunden.
Bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Spätstadium sollten wir die Dosis von Trimethoprimsulfonamid reduzieren, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Bei Katzen mit chronischer Nierenerkrankung sollten wir das Intervall für Fluorchinolone nicht verlängern oder ein weniger nierentoxisches Fluorchinolon wie Marbofloxacin verwenden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Ich denke, wir haben noch Zeit für Fragen. Und wir haben mehrere. Wir haben eine Frage: Bakterien und Refugien.
Gibt es Hinweise darauf, dass die Zielpopulationen nach dem Absetzen des Antibiotikums wieder anfällig werden? Ja, das ist eine wirklich gute Frage. Ich denke, wenn wir über die Wiederanfälligkeit sprechen, sollten wir nicht an einzelne Bakterien denken, sondern an die Population.
Wenn wir also den Antibiotikadruck von einer Bakterienpopulation nehmen, dann verlieren die Bakterien, die bei der Antibiotikagabe im Vorteil waren, weil alle anderen, die gegen das Antibiotikum empfindlich waren, abgetötet wurden, diesen Vorteil möglicherweise, wenn das Antibiotikum entfernt wird. So könnten wir eine Population erhalten, in der der Anteil der empfindlichen Bakterien wieder die Mehrheit bildet. Es ist jedoch schwer zu sagen, ob wir tatsächlich die Bakterien mit den Resistenzgenen verlieren würden.
Es hängt wirklich davon ab, welche anderen Faktoren sie in dieser Situation wettbewerbsfähig machen. Welches ist ein gutes empirisches Medikament gegen Pyometra, dessen Wirkung über Nacht oder ein oder zwei Tage auf den Eingriff warten muss, während der Patient Geld sammelt? Ja, das ist eine gute Frage.
Ich bin Internist und mache daher keine Notfalloperationen. Aber ich denke, Sie möchten wahrscheinlich etwas mit einem gramnegativen Spektrum. Sie sehen sich wahrscheinlich Dinge an, die Sie aus dem Magen-Darm-Trakt und den unteren Harnwegen aufwecken werden. Clavamox könnte also eine gute Wahl für die innere Ruhe sein, während Sie warten. OK.
Können Sie das prozentuale Risiko einer Zika-Infektion bei der Anwendung von TMS abschätzen? Ja, das ist eine gute Frage. Ich weiß nicht, ob ich Ihnen einen Prozentsatz nennen kann, aber ich kann es Ihnen sagen.
Ich kann Ihnen spontan sagen, dass die meisten Nebenwirkungen von Trimethroprinsulfosuccinat nach fünf Tagen auftreten. Wenn Sie beispielsweise ein Medikament wie TMS zur Behandlung einer Harnwegsinfektion verwenden, reicht die Behandlungsdauer für drei Tage, sodass das Risiko wahrscheinlich gering ist. Ich kann Ihnen aber nicht spontan sagen, wie hoch der Prozentsatz dieser Nebenwirkungen ist.
Es gibt sicherlich Tiere, bei denen TMS nicht angewendet werden sollte. Wenn sie also bereits KCS haben, sollten Sie es vermeiden. Dobermänner und einige andere Rassen sind genetisch anfällig für Nebenwirkungen. Daher sollten Sie dies vor der Anwendung eines solchen Medikaments unbedingt überprüfen.
Für die meisten unserer Patienten sind kurze TMS-Behandlungen jedoch völlig unbedenklich. Und das Gute daran ist, dass viele Tierärzte dieses Medikament nicht verwenden, zumindest hier in den USA. Daher sind die Bakterien oft anfällig für TMS, obwohl sie beispielsweise gegen Amoxicillin nicht empfindlich sind. In Ordnung.
Kultur und Sensitivität sind immer problematisch. Entwickelt jemand eine schnelle, kostengünstige PCR für bakterielle Resistenz- oder Sensitivitätsmarker, unabhängig vom jeweiligen Erreger? Ja, das ist eine wirklich heikle Frage.
Mehrere Unternehmen entwickeln Schnelltests zur Identifizierung von Bakterien, beispielsweise Tests ohne Kultur, sowie zur Erkennung von Resistenzgenen. Ich denke, wir müssen abwarten, wie diese Tests validiert werden, denn das Vorhandensein eines Resistenzgens oder eines molekular nachweisbaren Bakteriums ist möglicherweise nicht alles, was ein klinisches Problem verursacht. Insbesondere bei einer Bakterienmischung.
Ich denke, dass weitere Schnelltests in Sicht sind. Ich weiß, dass daran gearbeitet wird, aber ich kann Ihnen im Moment nicht sagen, ob es etwas gibt, das Sie sich besorgen sollten. Aber bleiben Sie dran.
Ich denke, wir werden einige auf dem Markt sehen, aber ich denke, wir sollten unbedingt sicherstellen, dass wir uns einige von Experten begutachtete Studien ansehen, die unsere Sicherheit bei der Anwendung dieser Tests erhöhen. Großartig. Können Sie auf die Antibiotika-Kategorien verweisen, die beispielsweise aufgrund von Antagonismus bei der Gabe von Doppelantibiotika nicht kombiniert werden können?
Oh, das ist eine großartige Frage, und ich denke manchmal, dieser Antagonismus ist eher theoretisch als bewiesen.
Ich höre immer wieder, dass man ein bakterizides Medikament nicht gleichzeitig mit einem bakteriostatischen verabreichen sollte. Beispielsweise bei der Verwendung von Fluorchinolon und Doxycyclin. Die Sache ist jedoch etwas unklar, da manche Medikamente je nach Dosis sowohl bakteriostatisch als auch bakterizid wirken. Wir wissen, dass bei bestimmten Infektionen Medikamente, von denen man nicht erwarten würde, dass sie synergistisch wirken, synergistisch wirken können. So wird beispielsweise bei Bartonella-Infektionen die Behandlung mit Doxycyclin und einem Fluorchinolon empfohlen.
Ich denke, die meisten Infektionen benötigen wahrscheinlich keine multimodale Therapie. Ich würde sagen, die Fälle, die eine multimodale Therapie erfordern, sind beispielsweise Aspirationspneumonie, bei der ein breites Spektrum erforderlich ist. Wenn wir also versuchen, Medikamente zu kombinieren, geben uns die Richtlinien bereits vor, was zu tun ist, oder?
Wir können also ein Aminoglykosid und/oder ein Fluorchinolon und etwas wie ein Penicillin oder Aminopenicillin verwenden. Ja, ich bin mir der Bedenken hinsichtlich der Kombination einiger Medikamente bewusst, aber ich denke, das ist eher theoretisch als bewiesen. Vielleicht müssen wir nur Studien durchführen, und es wird sich zeigen, aber im Moment würde ich mir darüber keine allzu großen Sorgen machen.
Also gut, wenn Sie Vitericin und Honig verwenden, in welcher Reihenfolge verwenden Sie sie? Wie dringt Vitericin in den Honig ein und wie oft pro Tag? Oh, gute Frage.
Ich denke, Sie sollten zuerst den Tierarzt konsultieren und dann den Honig auftragen. Wir würden medizinischen Honig verwenden. Es gibt medizinischen Honig für Verbände, die Sie einige Tage lang tragen können. Wie lange Sie den honiggetränkten Verband tragen, hängt beispielsweise davon ab, wie stark die Wunde blutet.
Wenn Sie aber nur Honig verwenden und Ihren eigenen Verband anlegen, müssen Sie diesen wahrscheinlich mindestens einmal täglich anlegen. Auch hier bin ich kein Chirurg, aber das wäre meine Empfehlung. Je besser, desto besser. Ich denke, Sie sollten das bei jeder Reinigung oder jedem neuen Verband tun.
Okay, noch ein paar Fragen. Können Sie etwas zur Wirksamkeit von injizierten Antibiotika im Vergleich zu oral verabreichten Äquivalenten im Verhältnis zur Zeit bis zum Erreichen der Wirkung sagen? Ja, das ist eine weitere gute Frage.
Wenn Sie also ein Antibiotikum intravenös verabreichen, wird die Spitzenkonzentration wahrscheinlich schneller erreicht als bei oraler Verabreichung, aber es wird nicht genug sein, sie werden schließlich gleich sein. Ich glaube also nicht, dass es in einer Situation, in der ein Besitzer sein Tier beispielsweise nicht hospitalisieren kann, einen Grund gibt, kein orales Antibiotikum zu verwenden. Es wird die gleiche Konzentration erreicht, weil die für die orale Verabreichung empfohlenen Dosen die orale Bioverfügbarkeit bei der jeweiligen Tierart und die zu erwartende Serumkonzentration berücksichtigen.
Diese Konzentration wird schneller erreicht, wenn Sie es direkt ins Blut geben. Okay, ich frage noch einmal nach, denn wir sind am Ende. Es gibt eine allgemeine Regel, dass Antibiotika etwa fünf bis sieben Tage lang verabreicht werden sollten.
Sollten wir die Verabreichung einschränken, wenn die Symptome bereits nach 5 bis 7 Tagen abgeklungen sind? Sie sagten nämlich, bei AMR gehe es eher darum, wie lange wir mit Antibiotika behandeln. Ja, ich würde sagen, ja. Als ich an dieser Schule war, behandelten wir Infektionen der unteren Harnwege 14 Tage lang, und es gibt mittlerweile einige Studien, begutachtete Artikel, die besagen, dass wir drei Tage lang behandeln können.
Ich denke, es gibt viele Situationen, in denen die Infektion des Patienten klinisch vollständig abgeklungen ist, sodass wir die Behandlung wahrscheinlich beenden können. Möglicherweise gibt es noch weitere Ersatzuntersuchungen, die wir durchführen können. Wie ich bereits bei einer Lungenentzündung erwähnt habe, sind Röntgenaufnahmen nicht die Untersuchungsmethode, mit der wir den Zeitpunkt des Behandlungsendes bestimmen sollten.
Einige Studien, die sich mit der Dauer der Therapie bei Lungenentzündung befassten, untersuchten jedoch auch das C-reaktive Protein. Sie zeigten eine Normalisierung des C-reaktiven Proteins nach etwa 10 oder 11 Tagen. Wenn Sie also Bedenken haben, Ihre Therapiedauer zu verkürzen, und Sie – wie ich Ihnen gerade sagte – sich nicht auf Röntgenbilder verlassen können, könnten Sie möglicherweise einen anderen diagnostischen Test durchführen, beispielsweise einen C-reaktiven Proteintest.
Aber in den meisten Fällen können wir die Antibiotika absetzen, wenn sich der klinische Zustand des Patienten verbessert, selbst wenn wir traditionell eine Behandlungsdauer von 10 Tagen für notwendig hielten, da diese Zeiträume in Wirklichkeit größtenteils nicht evidenzbasiert sind. Wir werden also hoffentlich mehr und mehr Belege dafür erhalten, wie lange wir häufige Infektionen wirklich behandeln sollten, und das liegt uns noch nicht für alle Fälle vor. In unserer Praxis behandeln wir beispielsweise eine Pyelonephritis üblicherweise 7 Tage lang, während ich während meiner Facharztausbildung wochenlang behandelt habe. Dies hat jedoch nicht zu schlechteren Ergebnissen für unsere Patienten geführt.
Und tatsächlich ist es bei Patienten mit einem Risiko für wiederkehrende Infektionen so, dass es umso besser ist, je kürzer die Dauer der Verbesserung der klinischen Symptome ist, da sonst das Risiko besteht, dass sich in ihrem Mikrobiom eine Population resistenter Organismen bildet, die die nächste Infektion auslösen, die wiederum schwerer zu behandeln ist. Fantastisch.
Wir haben noch viele weitere Fragen. Es tut mir leid, dass wir nicht alle beantworten können. Das ist wunderbar.
Vielen Dank noch einmal, Herr Doktor Granick, für Ihre Zeit und Ihr Fachwissen. Das sind viele wertvolle Informationen. Vielen Dank an Vetlin, den Hersteller des Veteranenbeutels, für das Sponsoring und vor allem an Sie alle für Ihre Teilnahme.
Die Aufzeichnung des Webinars und die CE-Zertifikate werden in 24 Stunden verfügbar sein. Vielen Dank an alle. Danke für die Einladung.
Vielen Dank für Ihre Teilnahme, alle zusammen.
