Hallo zusammen und vielen Dank für Ihre Teilnahme an diesem Webinar. Wir besprechen einige neue Erkenntnisse dazu, wie Flüssigkeitstherapie unseren Hunden und Katzen mit Nierenerkrankungen helfen kann und möglicherweise auch nicht. Legen wir also los. Das Wichtigste sollte Ihnen klar sein.
Das Ziel ist, dass alle Aussagen auf der Folie offensichtlich sind und Sie sie verstehen, wenn wir mit dem Vortrag fertig sind. Okay. Zunächst einmal: Flüssigkeiten verbessern die Nierenfunktion nicht, okay?
Zweitens kann überschüssige Flüssigkeit Nierenerkrankungen verursachen oder verschlimmern. Und dann werden wir hoffentlich verstehen, wann sie eingesetzt werden sollte. Welche Art von Flüssigkeit, wie viel, wie schnell und wie lange.
Das ist sozusagen der Fahrplan für unseren Vortrag. Bevor wir uns mit der Behandlung von Nierenerkrankungen befassen und uns dabei auf die Flüssigkeitstherapie konzentrieren, wollen wir uns zunächst mit der besten Methode zur Diagnose von Nierenerkrankungen befassen. Ich bin ein großer Befürworter der Nutzung aller verfügbaren Werkzeuge, und im Laufe der Jahre sind wir besser geworden und verfügen über neuere Methoden, Nierenerkrankungen früher zu erkennen.
Mit Urystatin B können wir Nierentubulischäden erkennen. Bei Nierenschäden sind manchmal und meist zuerst die Tubuli betroffen, dann der anfälligste Teil des Nephrons. Die Fähigkeit, Tubulischäden zu erkennen, kann uns einen Vorsprung bei der Diagnose eines Nierenproblems verschaffen, da diese Marker im Urin vorhanden sind. Alle Marker für Nierentubulischäden sind im Urin vorhanden und können bis zu zwei Tage lang vorhanden sein, bevor wir einen Anstieg unserer Blutwerte für die Nierenfunktion, GFR wie Harnstoff, Kreatinin und SDMA feststellen.
Meiner Ansicht nach ist die beste Methode zur Frühdiagnose von Nierenerkrankungen die Einbeziehung aller verfügbaren GFR-Biomarker. Und es wird weitere geben, die hoffentlich noch sensitiver und spezifischer sind als die derzeit verfügbaren. Und denken Sie daran: Es handelt sich um GFR-Biomarker.
Bei einem Anstieg sollte unsere Frage nicht lauten: „An welcher Nierenerkrankung leidet der Patient?“, sondern: „Warum ist die GFR des Patienten erniedrigt?“ Das veranlasst uns, nach prä-, renalen und postrenalen Ursachen zu suchen. Denn wenn wir eine prä- oder postrenale Ursache finden und beheben, können wir die Entwicklung einer Nierenerkrankung verhindern. Ein zentrales Thema des Vortrags wird die Bedeutung der Urinanalyse für die Beurteilung des Nierenstatus sein. Idealerweise sollten wir bei einer Urinanalyse auch einen Urinteststreifen zur Bestimmung der Dichte und eine Stimmungsuntersuchung durchführen. Diese Stimmungsuntersuchung sollte idealerweise innerhalb von 30 Minuten nach der Entnahme durchgeführt werden.
Und zunächst einmal lässt sich ein Anstieg der GFR-Biomarker ohne das spezifische Gewicht nicht interpretieren. Hier haben wir also zwei Hunde, beide sind aotemisch. Einer von ihnen hat ein Nierenproblem.
Okay, derselbe Grad der Azotämie, aber derjenige mit dem schlecht konzentrierten Urin ist derjenige, der uns Sorgen macht. Wenn Sie also eine Azotämie haben, müssen Sie das spezifische Gewicht bestimmen, um festzustellen, ob Sie eine prärenale oder renale Erkrankung haben.
Probleme, okay. Gemäß den Iris-Richtlinien sollte das spezifische Gewicht eines Hundes über 1030 liegen, wenn er an Azotämie leidet, und über 1035, wenn er eine Katze hat. Wenn also, wie bei dem Hund links, der hochkonzentrierten Urin hat, bei Azotämie, also prärenaler Azotämie, muss der Hund rehydriert werden, da er dehydriert ist.
Unser Hund links hat eine renale Azotämie, da sein spezifisches Gewicht unter dem Grenzwert von 10:30 für einen azotämischen Hund liegt. Wir sollten den verschiedenen Ursachen nachgehen, sei es eine Infektion, ein Toxin oder eine chronische Nierenerkrankung. Welche Hinweise auf die Nierenfunktion liefert der Teststreifen? Mir fallen da zwei ein.
Eine davon ist Glukose. Die Aufgabe des proximalen Nierentubulus besteht darin, die gesamte gefilterte Glukose wieder aufzunehmen. Deshalb sollte der Urin eines normalen Hundes oder einer normalen Katze keine Glukose enthalten.
Wenn wir Glukose im Urin haben, liegt das meist an einem hohen Blutzuckerspiegel und damit an Diabetes. Ist der Blutzucker normal und wir haben Glukose im Urin, deutet das darauf hin, dass die proximalen Tubuli nicht funktionieren. Das könnte auf ein angeborenes Stoffwechselproblem wie tubulären Glukose-Harnstoff-Störungen oder das Tanconi-Syndrom zurückzuführen sein.
Oder es könnte an einer akuten Nierenschädigung liegen, wie z. B. einer Infektion, einem Toxin, einer Ischämie, einem Schock, Leptosporose oder Trockenfleisch-Leckerlis. OK.
Der andere Funktionsmarker auf dem Urinteststreifen ist Protein. Wenn wir Protein im Urin haben, kann das auf eine prärenale Erkrankung hindeuten, wenn wir hohe Globuline oder andere Proteine im Serum wie Myoglobin oder Hämoglobin haben.
Es kann sich um eine postrenale Proteinurie handeln, sei es aufgrund einer Blutung oder einer Entzündung der unteren Harnwege. Postrenales Protein ist der häufigste Grund für Protein im Urin. Wenn Sie also Protein auf einem Teststreifen sehen, sollten Sie unbedingt einen Sentiment-Test durchführen lassen, um eine Entzündung oder Blutung der unteren Harnwege festzustellen. Wenn Sie jedoch eine prä- und postrenale Proteinurie ausgeschlossen haben, liegt eine renale Proteinurie vor.
Dies kann entweder auf eine glomeruläre Erkrankung oder eine tubuläre Schädigung zurückzuführen sein. Die Betrachtung des Proteins kann also bei der Beurteilung des Nierenstatus hilfreich sein. Ich möchte Sie daran erinnern, worauf Sie bei diesen Teststreifen nicht achten sollten: das spezifische Gewicht. Vergessen Sie es.
Ein weiterer Indikator für eine Harnwegsinfektion sind weiße Blutkörperchen im Urin, die bei Hunden und Katzen jedoch nicht so hilfreich sind. Weitere Marker für tubuläre Verletzungen, die alle im Urin gefunden werden, sind hier auf der Folie zu sehen.
Der wahrscheinlich spezifischste Marker ist der Granulatzylinder. Wenn wir Granulatzylinder im Urinsediment sehen, liegt ein Hinweis auf ein akutes Nierenversagen vor, was aber nicht immer der Fall ist. Das Problem mit diesen traditionellen Markern ist, dass sie nicht hundertprozentig sensitiv sind.
Wenn wir also die norglykämische Glukosera und granuläre Zylinder kombinieren, richtig? 30 % der Hunde mit AKI haben diese Befunde. Sie sind also nicht immer vorhanden.
Und sie sind auch nicht besonders spezifisch, da andere Krankheiten einige dieser Befunde im Urin verursachen können. Wir suchen daher nach immer besseren Tests und können nun einen Marker für tubuläre Verletzungen im Urin untersuchen, der sensitiv und gleichzeitig ziemlich spezifisch ist: Statin B. Dabei handelt es sich um ein intrazelluläres Protein.
Dieses befindet sich in den Tubuluszellen der Nieren. Werden diese Zellen durch Ischämie, Toxine oder entzündliche Zytokine geschädigt, tritt Ystatin B aus und gelangt in den Urin. Wir können dies als Marker für eine aktive Schädigung messen. Wir würden eine Messung von Statin B in Erwägung ziehen, wenn wir bei unserem Patienten eine toxische oder primäre Nierenschädigung vermuten oder wenn eine schwere systemische Erkrankung vorliegt, die die Nieren beeinträchtigen könnte, sei es durch schlechte Durchblutung, wie Schock, Magendrehung, systemische Entzündung, Sepsis oder schwere Pankreatitis. Diese entzündlichen Zytokine können die Tubuli schädigen.
Der Teil des Nephrons, der für diese Schädigungen am anfälligsten ist, ist der Tubulus, da er den höchsten Stoffwechsel und Energiebedarf aufweist. Jede Beeinträchtigung der Niere insgesamt wirkt sich daher wahrscheinlich zuerst auf die Tubuli aus. Daher können diese Tubulusschädigungsmarker im Urin unser frühester Hinweis auf ein Problem sein. Ein weiterer Tipp zur Früherkennung von Nierenerkrankungen ist die Erkennung, bevor sie überhaupt azotämisch sind.
Okay, nicht alle Patienten mit akuter oder chronischer Nierenerkrankung sind isogen. Wenn wir dies vor der Entwicklung der Nierenerkrankung, bevor sie aotenisch wird, feststellen können, sind die Chancen auf ein gutes Ergebnis eindeutig höher. Ja.
Zur Erkennung einer präatonischen CKD gibt es einige Strategien. Wenn wir die individuellen Normalwerte jedes jungen und gesunden Patienten anhand seiner Laborwerte, des Blutbilds und der Urinanalyse ermitteln und diese Werte im Laufe der Zeit analysieren, können wir möglicherweise Trends erkennen, die uns auf ein sich entwickelndes Problem hinweisen, noch bevor die Werte abnormal werden.
Wenn wir also feststellen, dass der Kreatininwert oder die STMA mit der Zeit ansteigt, obwohl sie noch normal sind, sollten wir der Sache nachgehen. Dasselbe gilt, wenn die relative Dichte mit der Zeit abnimmt. Bei einer Gewichtsabnahme, insbesondere bei älteren Katzen, gibt es viele Krankheiten, die bei älteren Katzen mit Gewichtsabnahme einhergehen. CNI ist eine davon. Wir wissen, dass Katzen in den 12 Monaten vor der Diagnose durchschnittlich 9.8 % ihres Körpergewichts verlieren. Dieser Gewichtsverlust kann jedoch bereits bis zu 3 Jahre vor der Diagnose einsetzen.
Wenn Sie also eine Tendenz erkennen, z. B. eine Gewichtsabnahme bei einer Katze, behalten Sie CNI auf der Liste der möglichen Ursachen und beginnen Sie mit der Untersuchung, häufigeren Überwachungen, der Kontrolle des Blutdrucks usw.
Außerdem kann eine prä-azotemische oder nicht-azotemische CKD vorliegen, wenn die Erkrankung proteinurisch ist. Eine proteinurische CKD liegt vor, und wenn sie sich im Stadium 2 befindet, handelt es sich per Definition um eine prä-azotemische CKD, da eine azotemische CKD ab Stadium XNUMX liegt, also eine persistierende renale proteurische CKD. Und es muss nicht unbedingt eine aotemische CKD sein.
Auch hier ist die Urinanalyse entscheidend, um Proteine mit akutem Nierenversagen zu identifizieren. Diese Marker können im Urin einer tubulären Verletzung bis zu zwei Tage vor dem Anstieg der GFR-Marker im Blut nachgewiesen werden. Die Entnahme dieses Urins und die Untersuchung auf norglykämische Glukoseurie, renale Protonurie und Cystatin B können diese Art von Nierenschädigung frühzeitig erkennen.
Gut. Nachdem wir nun die Möglichkeiten zur schnellstmöglichen Diagnose einer Nierenerkrankung besprochen haben, kommen wir nun zu dem Teil des Vortrags, für den Sie alle eingeschaltet haben: Flüssigkeitstherapie und Neuigkeiten.
Zunächst einmal ist die Flüssigkeitstherapie nicht die Hauptstütze der Behandlung von Azotämie-Patienten, okay? Klingt etwas ungewöhnlich, aber die Aufgabe von Flüssigkeiten bei jedem exogenen Patienten besteht darin, die Nieren zu unterstützen, indem sie etwaige Anomalien korrigieren. Wir werden darüber sprechen, welche, damit die Nieren heilen können.
Das liegt möglicherweise daran, dass Sie eine spezifische Therapie verabreichen, beispielsweise eine Pyelonephritis mit geeigneten Antibiotika. Diese Zitate stammen meiner Meinung nach aus einer sehr nützlichen Leitlinie für Praktiker: den Flüssigkeitstherapie-Richtlinien der American Animal Hospital Association von 2024.
Es lohnt sich, das zu lesen. Okay. Welche behandelbaren Anomalien können wir bei Nierenpatienten behandeln, während sich die Nieren selbst heilen?
Nun, bei CKD ist das meiner Meinung nach eine ziemlich gute Liste. Die meisten dieser Katzen können insbesondere dann dehydrieren, wenn ihr Appetit abnimmt oder sie eine so extreme PUPD-Hypokaliämie haben. Dem können wir mit einer Flüssigkeitstherapie, ergänzt mit Kalium, entgegenwirken. Bei etwa 30 % der CKDA-Patienten beobachten wir eine Hyperkaliämie.
Manche Patienten leiden unter einer schweren metabolischen Azidose oder Asidemie, die wir gegebenenfalls mit Flüssigkeitstherapie und Bikarbonat behandeln können. Bei CKD-Patienten mit akutem Nierenversagen kann eine Anämie durch Flüssigkeitstherapie mit Blutprodukten korrigiert werden. Es kann eine Reihe von Anomalien geben, die wir mit Flüssigkeiten korrigieren müssen, während die Nieren heilen.
Nehmen wir zum Beispiel einen Hund mit einer Nebennierenkrise, der all diese Anomalien aufweisen kann: hypovolämisch, hyperkaliämisch, hypoglykämisch und hyperkalzämisch. Infusionen können diese Anomalien eindeutig korrigieren, okay? Wie schnell Infusionen verabreicht werden, hängt im Allgemeinen davon ab, wie schnell das Tier sie verloren hat. Schnelle Verluste werden schnell wieder ausgeglichen.
Allmähliche Verluste werden allmählich ersetzt. Und was bedeutet das nun in der klinischen Praxis? Im Grunde läuft es auf den Unterschied zwischen Hypovolämie und Dehydration hinaus.
Gut. Hypovolämie ist also ein Flüssigkeitsverlust aus dem intravaskulären Raum. Diese Flüssigkeit durchströmt das Gewebe mit sauerstoffreichem Blut, richtig?
Das ist schlimm, oder? Das wäre also ein Schock, eine Blutung, eine Magenblutung oder eine Sepsis, richtig? Diese Tiere sind hypovolämisch.
Ihre Organe werden nicht durchblutet. Dies lässt sich anhand von Perfusionsparametern wie Herzfrequenz, Pulsqualität, Kapillarfüllungszeit, Membranen, Schleimhäuten, Blutlaktat und Urinausscheidung erkennen und überwachen, nicht wahr? Die Flüssigkeit der Wahl zur Korrektur einer Hypovolämie ist ein isotonisches Kristalloid, das intravenös oder intraossär verabreicht wird – die beiden schnellsten Methoden der Flüssigkeitsverabreichung. Wir möchten ein isotonisches Kristalloid verwenden, da seine Zusammensetzung der von Plasma ähnelt, sodass wir keine Abweichungen und Probleme verursachen.
Die Rate, mit der wir das Volumen verabreichen, hat sich geändert. Wir verabreichen Hunden oder Katzen nicht mehr innerhalb einer Stunde eine Schockdosis Flüssigkeit, sondern ein Blutvolumen innerhalb einer Stunde, um einen Schock zu behandeln. Wir geben schrittweise Bolusgaben und überwachen unsere Perfusionsparameter.
Wir tun das so lange, bis wir zufrieden sind. Das kann bei manchen weniger als eine Schockdosis Flüssigkeit sein, bei anderen mehr. Wir passen uns also den Bedürfnissen unserer Patienten an und beginnen mit einem Bolus von 10 ml pro kg bei Hunden und 5 ml pro kg isotonischer Kristalloide bei Katzen über 15 bis 30 Minuten.
Bei Hypovolämie wollen wir schnell reagieren, da diese wiederum die Gewebe und Organe mit sauerstoffreichem Blut versorgt. Dehydration hingegen ist ein schleichender Nahrungsverlust aus dem Interstitium, nicht wahr? Dies lässt sich anhand der uns allen bekannten körperlichen Untersuchungsparameter feststellen, wie z. B. Hautausschläge, die am zuverlässigsten über den Brustkorb und die Schleimhautfeuchtigkeit beurteilt werden können.
Wir korrigieren Dehydration auch mit einem isotonischen Kristalloid auf verschiedene Weise: intravenös oder subkutan. Bei stabilen Patienten kann die Behandlung ambulant erfolgen. Bei einer Ernährungssonde ist die orale Verabreichung von Wasser über die Sonde möglich.
Die Flüssigkeitsmenge, die wir zur Wiederherstellung des Flüssigkeitshaushalts verabreichen, basiert auf unserer bekannten Formel: Körpergewicht in Kilogramm pro Dehydration, ermittelt aus der körperlichen Untersuchung als Dezimalzahl multipliziert mit 1000. Das ist der zu ersetzende Wert, da die Dehydration langsam, immer langsamer, über 4 bis 6, bis hin zu 12 bis 24 Stunden eintrat. Bei starker Dehydration kann das Tier auch hypovolämisch sein, d. h. es verliert nicht nur Flüssigkeit aus dem Interstitium, sondern auch aus dem intravaskulären Raum.
Das bedeutet aber, dass wir zu 10 bis 12 % dehydriert sind. Die Tiere sind wirklich in einem schlechten Zustand. Die meisten unserer Nierenpatienten sind nicht so stark dehydriert, also nicht hypovolämisch, sondern nur dehydriert. Um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen, können ihnen die geringeren Flüssigkeitsmengen langsamer verabreicht werden.
Welche Art von Flüssigkeit Sie auch wählen möchten, wie bereits erwähnt, ist eine isotonische Kristalloidlösung oder die gute alte Ringer-Laktatlösung völlig in Ordnung. Sie ist isotonisch. Sie hat einen Puffer.
Es enthält Kalzium, was von Kritikern geschätzt wird, da Hypokalzämie bei kritischen Erkrankungen keine Seltenheit ist und kein gutes prognostisches Zeichen darstellt. Es enthält Kalium. Ringer-Laktat-Natrium enthält Kalium, allerdings nur in geringen Mengen, sodass es bei hyperkaliämischen Patienten wie unserem Hund mit einer Nebennierenkrise oder einer blockierten Katze völlig unbedenklich angewendet werden kann.
Und das Laktat in Ringermilch kann tatsächlich entzündungsfördernd wirken. Es gibt neben Ringermilch auch andere Optionen, die zur Wiederherstellung von Volumen und Flüssigkeitszufuhr geeignet sind. Eine Liste finden Sie hier. Diese sind ebenfalls isotonisch.
Sie enthalten Puffer wie Acetat, Gluconat (nicht Laktat) und Magnesium (nicht Kalium). Natriumchlorid sollte man besser meiden, da es angesäuert ist und keinen Puffer enthält. Der hohe Natriumgehalt kann, insbesondere bei nierenkranken Tieren, nicht optimal sein, und der im Vergleich zu diesen anderen Flüssigkeiten sehr hohe Chloridgehalt kann zu Nierengefäßverengungen führen.
Vermeiden Sie Natriumchlorid. Um Volumen und Flüssigkeit wiederherzustellen, ist eine Ersatzflüssigkeit erforderlich. Isotonisch, eine der Flüssigkeiten, über die wir gerade gesprochen haben.
Wenn ein Tier trotz normaler Bulimie und normalem Flüssigkeitshaushalt Infusionen benötigt, beispielsweise weil es nicht frisst oder Zusätze wie Kalium in der Flüssigkeit benötigt, um eine schwere Hypokaliämie zu korrigieren, sollte idealerweise auf eine Erhaltungs- und nicht auf eine Ersatzflüssigkeit umgestellt werden. Erhaltungsflüssigkeiten sind hypoton, enthalten also im Grunde nur halb so viel Natrium wie Ersatzflüssigkeiten und sind damit schonender für die Nieren und entsprechen eher dem Tagesablauf bei normalen Patienten. Erhaltungsflüssigkeiten kann man kaufen oder selbst herstellen, indem man etwas verdünnt. Als Ersatzflüssigkeiten verwenden Sie beispielsweise Ringer-Laktat-Lösung im Verhältnis 1:1 mit 5 % Dextrose. Auch diese Flüssigkeiten benötigen Kaliumzusätze.
Würden Sie einem Tier schaden, indem Sie es beispielsweise fünf Tage lang in der Klinik lassen, während es säugt? Ist das kurzfristig wirklich schädlich? Wahrscheinlich nicht.
Bei Nierenpatienten könnte der Natriumgehalt jedoch ein gewisses Problem darstellen. Wenn wir die Flüssigkeitstherapie wirklich verfeinern wollen, ist es in dieser Situation am besten, auf eine Erhaltungsflüssigkeit umzusteigen. Bedenken Sie jedoch, dass wir bei Ringer-Laktat-Präparaten, da diese Kalzium enthalten, keine Substanzen in die gleiche Leitung geben sollten, die mit Kalzium ausfallen könnten, wie z. B. Blutprodukte mit Citrat oder Bicarbonat.
Wenn Sie also Ringerlaktat verwenden und diese anderen Produkte verabreichen müssen, muss dies über einen separaten Zugang erfolgen. Alle Flüssigkeiten, von denen wir sprechen, bewegen sich frei zwischen den Flüssigkeitskompartimenten im Körper, und nur 25 % davon verbleiben 30 Minuten nach der Verabreichung im Gefäßraum.
Wohin sie gehen, ist der Grund für die ganze Aufregung, die zu einigen Änderungen in den Empfehlungen zur Flüssigkeitstherapie bei Nieren- und anderen Erkrankungen geführt hat. Und das hängt alles mit dem zunehmenden Verständnis für die Bedeutung der sogenannten endothelialen Glykokalyx zusammen. Okay.
Man kann es sich als eine Art Schutzsieb vorstellen, ein Netz, das alle Endotheloberflächen umhüllt. Es besteht aus verschiedenen Proteinen, darunter Glykoproteine, Proteoglykane, Glykosaminoglykane und Plasmaproteine wie Albumin, Fibrinogen und Antithrombin. In einem gesunden Zustand bleiben die Flüssigkeiten dort, wo sie hingehören. Ist das Endothel freigelegt, können sich Blutplättchen anlagern, weiße Blutkörperchen können eindringen und Entzündungen verschlimmern.
Und Flüssigkeiten können in größeren Mengen durchdringen, wodurch sich die Flüssigkeitsmenge im Interstitium erhöht. Alles klar? Was schädigt die Glykokalyx oder Entzündungen im Allgemeinen? Alles hier auf dieser Liste ist entzündlich, und Sepsis ist auf jeden Fall entzündlich, Traumata sind es auf jeden Fall.
Bei einer Katze mit Kardiomyopathie und gleichzeitiger Aortenthromboembolie kann eine Reperfusion die Glykokalyx schädigen. Ebenso kann die Gabe größerer Mengen an Kristalloiden, Kristalloiden oder klaren Flüssigkeiten die Glykokalyx freilegen oder schädigen. Daher ist hier besondere Vorsicht geboten, da Nierenerkrankungen per se entzündliche Erkrankungen sind.
Tiere mit Nierenerkrankungen neigen daher zu endothelialen Glykokalyxschäden. Das kann die Situation verkomplizieren, wenn wir zu viel Flüssigkeit verabreichen. Bei einer Schädigung dieser Glykokalyx können die daraus resultierenden Probleme (für unsere Diskussion bei Nierenpatienten) hauptsächlich Kapillarleckagen sein.
Wenn sich bei Hunden oder Katzen vermehrt Flüssigkeit im Nierenzwischenraum befindet, treten Probleme auf, da die Nieren von einer starren Kapsel umgeben sind. Wenn sich interstitielle Flüssigkeit ansammelt, beispielsweise durch eine übereifrige Flüssigkeitstherapie, Überwässerung oder die Gabe von zu viel Flüssigkeit während der Reanimation eines hypovolämischen Tieres, steigt auch der Druck in der Niere.
Intrarenaler Druck verringert den renalen Blutfluss und die GFR. Deshalb können wir durch übermäßige Flüssigkeitszufuhr Nierenerkrankungen verursachen oder verschlimmern. Wir dürfen nicht vergessen, dass Flüssigkeit ein Medikament ist. Übermäßige Flüssigkeitszufuhr oder Volumenüberladung ist die häufigste Überdosis bei unseren Patienten und führt zu Problemen und erhöhter interstitieller Flüssigkeit, nicht nur in den besprochenen Nieren, sondern auch in anderen Organen wie dem Magen-Darm-Trakt und der Lunge.
Wie lässt sich das also vermeiden? Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei einem Nierenpatienten mit Hypovolämie schnell mit intravenöser oder intraossärer Flüssigkeitszufuhr geholfen werden muss. Bei einer CKDA-Dehydration bleibt mehr Zeit. Gehen Sie langsamer vor, entweder mit intravenöser oder intraossärer Flüssigkeitszufuhr oder mit Intervalltherapie.
Behalten Sie alle laufenden Verluste im Auge. Manche Nierenpatienten leiden unter Erbrechen, Durchfall oder sind in der Pubertät, sodass sie nicht durch ausreichendes Trinken mithalten können. Um zu bestimmen, wie viel Flüssigkeit bei einem Patienten mit Erbrechen oder Durchfall oder einer Lunge mit PubBD ersetzt werden muss, wenn Sie die Urinausscheidung nicht messen können, wiegen Sie einfach ein saugfähiges Pad und eine Gewichtsänderung von 1 Gramm. Dies entspricht 1 ml zu ersetzen.
Wir müssen dann auch die Flüssigkeitszufuhr aufrechterhalten, sodass der Gesamtflüssigkeitsbedarf des Patienten die Summe all dieser Komponenten ist, okay? Und dann hören Sie auf. In Ordnung, und Sie überwachen und passen Flüssigkeitsrate und -volumen kontinuierlich anhand der zuvor besprochenen Parameter an.
Wir möchten, wie bereits erwähnt, ein isotonisches Kristalloid mit einem Puffer verwenden. Synthetische Kolloide sind im Allgemeinen unbeliebt, insbesondere bei Tieren mit Nierenerkrankungen, da diese Population einem höheren Risiko für die negativen Auswirkungen dieser Flüssigkeiten auf die Nieren, wie z. B. Stärkeverkalkung, und möglicherweise auch für Probleme mit der Hämostase ausgesetzt ist. Daher sollten diese am besten vermieden werden. Wie geht es Ihnen? Woher wissen Sie, ob Sie die richtige Flüssigkeitsmenge verabreichen oder es übertreiben?
Warten Sie. Wiegen Sie den Patienten genau, und zwar viermal täglich, wenn er akut und instabil ist, oder ein- bis zweimal täglich, wenn er sich stabilisiert. Unser Ziel ist es, das Körpergewicht zu halten.
Ersetzen Sie den durch Dehydration entstandenen Gewichtsverlust und halten Sie ihn. Denn jede schnelle Gewichtszunahme ist auf eine Veränderung des Körperwassers zurückzuführen. Bei einer Gewichtszunahme von 5 % sollten Sie sich überlegen: „Na ja, ich sollte wirklich neu beurteilen, ob der Patient all diese Flüssigkeiten benötigt, oder muss ich bei einer Gewichtszunahme von 10 % innerhalb kurzer Zeit die Flüssigkeitszufuhr reduzieren?“ Das ist die Schwelle, ab der Komplikationen aufgrund von Volumenüberlastung und Hypervolämie auftreten können. Diese Patienten reduzieren oder beenden die Flüssigkeitszufuhr und beurteilen die Situation dann neu.
Was wir nicht mehr tun, ist diese forcierte Diurese durch die Gabe eines Vielfachen der Erhaltungsdosis in der Hoffnung, dass dies die Ausscheidung eines Nephrotoxins beschleunigt, was wahrscheinlich nicht der Fall ist. Es gibt kaum Belege dafür, dass dies tatsächlich geschieht oder dass es Kreatinin oder SGA schneller senkt, die reämischen Toxine ausscheidet und dem Tier ein besseres Wohlbefinden verschafft. Wir haben damit aus offensichtlichen Gründen praktisch abgeschlossen.
Eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr kann eine Nierenerkrankung auslösen oder verschlimmern. Wenn sich die Nierenwerte innerhalb von 12 bis 24 Stunden nicht verbessern, liegt keine flüssigkeitsreaktive Azotämie vor. Daher ist eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr bei diesen Patienten sinnlos.
Okay. Wenn Sie ein Tier mit Azotämie sehen und diese sich durch Flüssigkeitszufuhr verschlimmert, dann hätten wir früher instinktiv gedacht: „Oh, mehr Flüssigkeit, okay?“
Angesichts der neuen Erkenntnisse zu all dem möchten wir nun eine Reduzierung oder ein Absetzen der Flüssigkeitszufuhr in Betracht ziehen. Um dies zu beurteilen, gibt es zwei Möglichkeiten. Entweder wiegen Sie das Tier wie besprochen und stellen bei einer Gewichtszunahme von 5 oder 10 % die Flüssigkeitszufuhr zumindest vorübergehend ein. Oder Sie stellen fest, dass sich die Flüssigkeitsmenge, die das Tier während der Isotämie erhalten hat, beispielsweise um 8 Uhr morgens, erhöht, wenn der Kreatininwert erhöht ist.
8 Uhr: Sie sind erhabener.
Bestimmen Sie, wie viele Milliliter Flüssigkeit das Tier in diesem Zeitraum erhalten hat, wie viel Flüssigkeit insgesamt in diesem 12-Stunden-Zeitraum verabreicht wurde und vergleichen Sie es mit der Erhaltungsmenge im selben Zeitraum. Übersteigt die erhaltene Menge den Erhaltungsbedarf, ist es möglicherweise an der Zeit, die Flüssigkeitszufuhr zu reduzieren oder ganz einzustellen.
Und wenn Sie Anzeichen einer Volumenüberlastung feststellen und starken Nasenausfluss nach dem Ausfluss nicht mögen, um die Regurgitation aufrechtzuerhalten, sollten Sie möglicherweise zusätzlich Lasix verabreichen. Okay. Wenden wir diese neue Denkweise bezüglich Flüssigkeiten also auf Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und akutem Nierenversagen an.
Okay. Wir haben eine Katze. Wir haben alle so etwas gesehen.
Sie kommen herein und haben CNI, aber sie weisen eine akute oder chronische Nierenerkrankung auf, weil sie durch etwas anderes krank geworden sind oder weil sie einfach aufgehört haben zu fressen, erbrochen haben oder dehydriert sind. Wir haben also diese CNI-Katze, dehydriert und appetitanregend. Man kann nicht tasten, man ist in der Blase, also ist es allegurisch, und die Azotämie-Basislinie zeigt, dass diese Isotämie schlimmer ist.
Im Übrigen ist die Azotämie schwerer als der Ausgangswert. Genau das hätte ich früher getan, um allen die Arbeit zu erleichtern. Ich hätte einfach eine Krankenschwester gebeten, die Infusion zu beginnen.
Ich hätte ein Intervall von sagen wir zwei bis vier Erhaltungszyklen gewählt, nur weil ich das Tier beobachtet habe. Anstatt die Berechnungen, die wir vorhin besprochen haben, wie z. B. den Dehydrationsprozentsatz usw., durchzuführen, setzen wir einfach zwei bis vier Erhaltungszyklen ein und lassen ihn dort stehen. Und dann kontrollieren wir ihn am nächsten Tag.
24 Stunden später ist die Flüssigkeitszufuhr normal, die Urinproduktion ist gut, es handelte sich also um eine physiologische Oligurie, aber ich esse nicht, und die Nierenwerte haben sich nicht verbessert. Dies ist also ein weiterer wichtiger Entscheidungspunkt, den wir meiner Meinung nach im Vergleich zu früher überdenken müssen. Früher reichte vielleicht die dreifache Erhaltungsdosis nicht aus.
Vielleicht ist eine fünfmal höhere Erhaltungsdosis nötig. Das sollten wir tun. Wir sollten die Flüssigkeitszufuhr erhöhen, um den Kreatininwert schneller zu senken und vielleicht auch den Appetit zu verbessern.
Das ist absolut nicht das, was wir heutzutage tun sollten, okay? Das sollte jetzt hoffentlich klar sein, denn wenn sich die Nierenwerte innerhalb von 24 Stunden nach der entsprechenden Flüssigkeitszufuhr nicht verbessern, was haben wir dann? Eine Azotämie, die nicht auf Flüssigkeit anspricht.
Es hat also keinen Sinn. Im Gegenteil, es ist sogar schädlich, über eine Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr bei diesem Patienten nachzudenken. Wir müssen ihn unterstützen und alle anderen Anomalien korrigieren, wie Kalium- und pH-Wert-Anomalien, während die Nieren heilen, die Ernährung usw.
Gut. So gehen wir jetzt vor: Sobald die Flüssigkeitszufuhr wieder hergestellt ist und das Volumen wiederhergestellt ist, geben wir Erhaltungsflüssigkeiten, bis die Tiere fressen, nicht mehr.
Verabreichen Sie Kalium und korrigieren Sie nebenbei auch andere Elektrolyt- oder Mineralstoffanomalien sowie Säure-Basen-Anomalien. Sobald das Tier ausreichend hydriert ist und immer noch nicht frisst, ist es an der Zeit, über einen Appetitanreger nachzudenken. Wenn das Tier innerhalb von 48 Stunden nichts gefressen hat, ist es an der Zeit, über die Anlage einer Ernährungssonde nachzudenken. Diese lässt sich ganz einfach über eine nasogastrale oder nasale Speiseröhrensonde legen und dient nicht nur der Ernährung, sondern auch der Flüssigkeitszufuhr.
OK, das wäre also der neue Ansatz. Sie würden berechnen, wie viel Prozent Dehydration vorliegt. Diese Flüssigkeitsmenge würden Sie zum Erhaltungsbedarf und etwaigen laufenden Verlusten hinzufügen. Das ist die Flüssigkeit, die die Katze bei der Vorstellung erhält. Bewerten Sie die Situation neu.
Wenn sich der Zustand des Ao-Teams nicht verbessert und es nicht vollständig reagiert, müssen Sie die Flüssigkeitszufuhr aufrechterhalten, die anhaltenden Verluste berücksichtigen und all das zur Erhaltungsflüssigkeit beitragen. Und falls vorhanden, sollten Sie auch die andere spezifische Therapie für die primäre Nierenschädigung berücksichtigen. Vergessen Sie nicht: Lassen Sie Ihre kranken Patienten nicht länger als zwei Tage in der Klinik, einschließlich der Zeit vor der Aufnahme, bevor Sie Nahrung zu sich nehmen.
Und dann wollen wir, dass sie zumindest … nun ja, wir zielen auf den Ruheenergiebedarf ab, aber etwas ist besser als nichts. Okay? Okay, so würden wir unsere Flüssigkeitstherapie für einen CKD-Patienten neu bewerten und möglicherweise überdenken.
Wie sieht es mit einem Patienten mit akutem Nierenversagen aus? Hier haben wir einen Hund, der einem Nephrotoxin ausgesetzt war, möglicherweise durch die Einnahme von Rosinen in den letzten acht Stunden, aber er sieht gut aus. Dasselbe Problem könnte man auch bei einem Hund beobachten, der nach Hause kommt und statt einer Rosinenpackung eine Flasche eines nichtsteroidalen Medikaments findet und nicht weiß, ob er es gefressen hat oder wie viele.
Und der Hund sieht großartig aus. Seine Vitalfunktionen sind normal, er ist nicht dehydriert, nichts. Was sollen wir tun?
Nun, wir werden einige grundlegende Laboruntersuchungen durchführen, oder? Es ist viel zu früh, um zu glauben, dass die mögliche Einnahme des Giftes zu einer Azotämie führen könnte. Bedenken Sie, dass es bis zu zwei Tage nach der Exposition dauern kann, aber es ist möglicherweise nicht zu früh, um Hinweise auf tubuläre Schäden zu erkennen, die zuerst auftreten.
Wir betrachten also unsere GFR-Biomarker. Sind es funktionelle Marker im Blut dieses Hundes oder der BUN-Kreatininwert? Normal, ja, im Moment normal. Schauen Sie sich den Urin an, Ystatin B ist allerdings erhöht. Dieser Hund hat Rosinen gegessen, und das hat bei diesem Hund zu einer idiosynkratischen Erkrankung geführt.
Nicht alle Hunde, die Rosinen oder Weintrauben fressen, entwickeln eine Vergiftung, aber manche schon. Man geht also davon aus, dass alle betroffen sind, und möchte dies untersuchen. Hier liegt der Beweis vor, dass dieser Hund tatsächlich eine Vergiftung im Zusammenhang mit dem Rosinenverzehr erlitten hat, die die Nierentubuli beeinträchtigt. Die Nierenfunktionsparameter sind jedoch noch nicht beeinflusst.
Wir sehen uns also den Rest der Urinanalyse an, die freier Fang ist. Nichts Besonderes. Die Dichte beträgt 1049.
Die anderen Änderungen verbinde ich gerne mit der Tatsache, dass es sich lediglich um eine kostenlose Fangprobe mit Kontamination handelt. Okay. Was haben wir?
Wir haben einen kerngesunden Hund mit normaler Nierenfunktion, normaler Flüssigkeitszufuhr und einem erhöhten Statin-B-Spiegel. Wir wissen also, dass er aktiv ist. Es passiert gerade mit Bitterverletzungen, wie wir es mit Rosinen tun. Was sollen wir tun?
Also gut. Wir werden den Hund zum Erbrechen bringen und ihm eine Dosis Aktivkohle geben. Dekontamination ist immer die erste Maßnahme bei jeder Giftexposition, es sei denn, das Tier ist stark benommen und es besteht Aspirationsgefahr.
Wenn wir die Giftstoffe, die wir finden, erst vier bis sechs Stunden nach der Einnahme oder später untersuchen, kann es für eine wirksame Entgiftung bereits zu spät sein. Rosinen hingegen verbleiben bis zu einem Tag im Magen. Sie werden nicht schnell abgebaut oder vom Magen-Darm-Trakt resorbiert. In diesem Fall sollten Sie den Patienten innerhalb der ersten 4 Stunden nach der Einnahme zum Erbrechen bringen und ihm eine Dosis Aktivkohle verabreichen.
Wir haben keine Beweise dafür, dass wiederholte Kohlegaben nützlich sind. Erbrechen kann also durch eine Gabe Aktivkohle ausgelöst werden. Und jetzt haben wir einige Möglichkeiten. Okay.
Die neue Herangehensweise an diese Patienten eröffnet uns neue Möglichkeiten. Früher hätten wir einfach gesagt: „Oh, Sie waren einem Nephrotoxin ausgesetzt. Wir bringen Sie für 48 Stunden in die Klinik, um Ihnen die zwei- bis vierfache Erhaltungsdosis intravenös zu verabreichen und eine forcierte Diurese zu verabreichen.“ Das ist vorbei, okay?
Der Grund dafür sollte klar sein. Welche klinischen Optionen haben Sie jetzt? Sie können den Hund also nach Hause schicken.
Und lass den Besitzer einfach in zwei bis drei Tagen oder früher zur Nachuntersuchung wiederkommen, falls er irgendetwas bemerkt, z. B. Appetitlosigkeit, Lethargie oder Erbrechen. Zur Sicherheit kannst du dem Hund vor der Heimgabe Flüssigkeit verabreichen. Ich würde das wahrscheinlich tun, weil ich den Hund zum Erbrechen gebracht habe.
Vielleicht muss er sich auf dem Heimweg noch ein- oder zweimal übergeben, oder vielleicht hat er einfach keinen Appetit, weil er die Kohle genommen hat und sich übergeben musste. Ich möchte nicht, dass der Hund dehydriert, um das Ganze noch schlimmer zu machen, ja, oder falls ich mir Sorgen machen würde. Mir gefiel einfach nicht, wie der Hund aussah, oder ich hatte ein, na ja, klinisches Unwohlsein, das mir sagte: „Ich will dich beobachten.“
Ich könnte ihn im Krankenhaus mit Infusionen behalten, aber mit Erhaltungsraten für ein oder zwei Tage. Okay, alle diese Optionen sind in Ordnung, abhängig von Ihnen und dem Besitzer und Ihrer klinischen Intuition. Alle drei ersten Optionen sind in Ordnung, wir sind nur mit der letzten fertig, weil diese hier.
Wenn man ihm über längere Zeit mehr Flüssigkeit als nötig gibt, kann das die Nierenfunktion beeinträchtigen oder verschlechtern. Okay? Also nehmen wir den Hund wieder ins Krankenhaus. Er wurde im Krankenhaus zwei Tage lang intravenös mit Flüssigkeit versorgt. Solange es nicht zu viel war, war das in Ordnung.
Außerdem Antibiotika gegen eine mögliche Harnwegsinfektion, was auch in Ordnung ist. Ich hätte das wahrscheinlich nicht getan, da wir eine kostenlose Katzenprobe hatten und die Veränderungen dort eher minimal waren. Wir wollen die Situation also neu bewerten.
Wir haben also weiterhin völlig normale funktionelle Marker im Blut, BUN-Kreatinin und STMA, und unser Cystatin-B-Wert ist jetzt normal. Dieser Hund hat sich also hervorragend entwickelt. Das sehen wir mit der Statin-B-Mischung.
Der Wert steigt innerhalb weniger Stunden nach Beginn der akuten tubulären Schädigung schnell an, was hilfreich ist. Es ist also empfindlich, ja. Und wenn der Wert erhöht ist, entstehen sofort Schäden, also muss man etwas dagegen unternehmen, oder? Die Eliminationszeit ist kurz.
Sobald die tubuläre Schädigung behoben ist, sollte sich die Statin-B-Wirkung innerhalb weniger Tage bis etwa einer Woche schnell normalisieren. Alles klar? Ich denke, das fasst die neue Denkweise zusammen.
Flüssigkeiten sind nicht die Hauptstütze der Behandlung isotemischer Patienten. Sie verbessern die Nierenfunktion nicht. Erste Anzeichen einer Nierenerkrankung können im Urin auftreten.
Marker für tubuläre Verletzungen können fortschreiten. Anstieg der GFR-Biomarker im Blut innerhalb von zwei Tagen. Um Nierenerkrankungen frühzeitig zu erkennen, müssen wir den Urin einbeziehen und nach Hinweisen auf tubuläre Schäden, einschließlich Cystatin B, suchen. Wenn wir dann entscheiden müssen, ob ein Nierenpatient Flüssigkeit zu sich nimmt oder nicht, untersuchen wir den Patienten.
Hypovolämie natürlich. Dehydration natürlich, anhaltender Flüssigkeitsverlust. Halten Sie den Flüssigkeitsverlust aufrecht, bis der Patient wieder isst oder trinkt, okay? Wir messen das Körpergewicht regelmäßig, und wenn das Körpergewicht um 5 % oder insbesondere 10 % zunimmt, ist es an der Zeit, über eine Reduzierung oder Einstellung der Flüssigkeitszufuhr nachzudenken.
Und wenn sich die Azotämie durch Flüssigkeitszufuhr verschlimmert, sollten Sie nicht reflexartig eine Erhöhung des Flüssigkeitsgewichts vornehmen, um die Werte weiter zu senken. Beobachten Sie das Körpergewicht und vergleichen Sie die Flüssigkeitsmenge, die das Tier erhalten hat, mit der Erhaltungsmenge während der Verschlechterung der Nierenfunktion, um zu sehen, ob die richtige Entscheidung weniger statt mehr ist. Okay.
Und damit verabschiede ich mich von Ihnen. Vielen Dank für Ihre Teilnahme. Wir hoffen, Sie bald bei einem weiteren Webinar wiederzusehen. Vielen Dank.